Endometriose

É definida pela presença de tecido endometrial (glândulas e estroma) em localização extra-uterina. Este tecido também responde às alterações hormonais que ocorrem durante o ciclo menstrual, e acaba resultando em inflamação e dismenorréia, dor e infertilidade.

Sítios mais comuns: ovários, fundo do saco de Douglas/posterior, fundo do saco anterior, ligamento largo, ligamentos uterossacros, trompas, cólon sigmóide, apêndice.
Menos comuns: vagina, cérvice, septo vaginal, ceco, íleo, canal inguinal, cicatrizes, bexiga, umbigo.
E o tecido endometrial se apresenta sob forma de implantes peritoneais e profundos, aderências e cistos ovarianos.

> Apresenta maior incidência na menacne, sendo a idade média de diagnóstico entre 25-30 anos.
> Fatores de risco: História Familiar, gestação tardia, menarca precoce, ciclo menstrual curto, malformações uterinas, fluxo aumentado, IMC (índice de massa corporal) muito reduzido, consumo exagerado de café e álcool.
> A etiologia da endometriose ainda não é definida. Existem apenas teorias sobre sua etiologia:

1.  Menstruação retrógrada - a regurgitação através das trompas durante a menstruação acarreta a disseminação de células endometriais na cavidade perinoteal. É fisiológico, e ocorre em mais de 90% das mulheres, mas algumas desenvolvem a doença e outras não.
2. Teoria imunológica - alteração na imunidade, que então não age sobre as células endometriais impedindo proliferação do endométrio ectópico.
3. Metaplasia celômica - capacidade do epitélio peritoneal de originar outros tipos de tecidos como endométrio, miométrio, tuba uterina e endocérvice.
4. Teoria iatrogênica - endometriose a partir de cicatrizes após procedimentos ginecológicos.
5. Disseminação linfática - explica a disseminação de células endometriais para sítios distantes da pelve.

Patologia Macroscópica

Lesões atípicas: vesículas, defeitos peritoneais e finas aderências (véu de noive) no hilo ovariano ou no fundo de saco de Douglas.

Lesões típicas variam de acordo com evolução e idade. E a evolução ocorre em um período de 7 a 10 anos.

- Vermelhas: são lesões muito ativas, e podem se apresentar como petéquias.

- Pretas: são menos ativas. Nódulos pretos (queimadura por pólvora), acastanhados (café com leita) ou azulados, ou como pequenos cistos contendo hemorragia antiga circundada por fibrose.

- Brancas: resquícios cicatriciais.

No ovário a lesão característica é o endometrioma (cisto endometrióide)- cisto com conteúdo líquido espesso e achocolatado cercado de fibrose.

Patologia Microscópica: Glândulas e estoma endometriais com ou sem macrófagos repletos de hemossiderina.

Quadro clínico: DOR E INFERTILIDADE

Dismenorréia (cólica menstrual) é a queixa mais comum. Possui carácter progressivo e geralmente começa depois de um longo tempo de menstruações indolores. A dor é difusa e intensa, podendo irradiar para a região lombar ou para as coxas.

Dipareumia (dor durante o ato sexual) caracteriza-se por início recente, maior intensidade com a penetração profunda, antecede menstruação e apresenta envolvimento do fundo de saco e do septo vaginal.

Dor pélvica crônica relaciona-se com inflamação peritoneal local, infiltração com lesão tecidual, aderências, espessamento fibroso.

Infertilidade apresenta grande relação com a endometriose, principalmente nos casos mais graves (obstrução tubária, distorção da anatomia pélvica)

* A endometriose tem relação com a malignidade (CA de ovário epitelial). Possuem prognóstico melhor que aqueles não derivados da endometriose.

* A endometriose pode ser classificada em leve, moderada e grave, de acordo com a avaliação da extensão da doença e a possibilidade de engravidar após o tratamento. E ainda existe a classificação da Sociedade Americana de Fertilidade, que pontua de acordo com localização e extensão da doença.

Diagnóstico

Os achados físicos dependem da localização e do tamanho, e devem ser avaliados preferencialmente na época da menstruação, devido maior sensibilidade.

> Achados:

• Sensibilidade ao toque do fórnice posterior
• Sensibilidade no fundo de saco vaginal ou nos ligamentos uterossacros
• Nódulos palpáveis sensíveis no fundo de saco, ligamentos uterossacros ou septo retovaginal
• Dor à mobilização uterina
• Sensibilidade e massas anexiais que aumentam de volume no período menstrual
• Fixação do útero ou anexos em posição retrovertida

> Videolaparoscopia (VLSC) é o padrão ouro, pois permite visualização direta dos implantes e biópsia das lesões. Deve ser realizada após três meses do tratamento hormonal.

> Imagem - USG e RNM não são muito utilizados devido a baixa resolução para detectar aderências ou implantes.
USG transvaginal é útil para endometrioma

RNM geralmente é usada em casos de dúvidas, e se há suspeita de endometriose infiltrativa (acometimento ureteral, vesical e intestinal)

> Dosagem CA 125 não é patognomônico , mas sugere e é útil no acompanhamento da doença. Os paciente apresentam esta dosagem aumentada.

Diagnóstico diferencial: DIP (doença inflamatória pélvica), síndrome do cólon irritável, cistite intersticial, adenomiose, tumores ovarianos, CA de cólon.

Tratamento

- Conduta expectante para mulheres com doença mínima e mulheres na perimenopausa. Estas mulheres podem se beneficiar de anticoncepcionais orais para retardar a progressão da doença, e em mulheres na menopausa, o implante é suprimido como resultado da ausência de hormônios.

- Anticoncepcionais orais (ACO) devem ser usados de forma contínua, por cerca de 12 meses.

- Progestágenos (oral, injetável ou DIU) promovem inibição do crescimento do tecido endometriótico, com decidualização e atrofia, e inibem a secreção de FSH e LH (gonadotrofinas) e a produção ovariana de hormônios.

- Danazol (derivado da 19-nortestosterona) inibe a secreção de GnRH e estrogênio e tem efeito direto sobre o tecido.

- Gastrinona é um agente antiprogestacional.

- Agonistas do GnRH quando administrados de forma contínua dessensibiliza receptores hipofisários, diminuindo a liberação das gonadotrofinas.

- Inibidores da aromatase, inibem a ação da enzima em converter androgênios em estrogênios.

Cirurgia está indicada quando:

• Os sintomas são severos, incapacitantes ou agudos
• Não apresentam melhora ou pioram com o tratamento conservador
• Doença avançada
• Distorção da anatomia, cistos endometrióticos
• Obstrução intestinal ou do trato urinário

Cauteriza-se os implantes e realiza-se a lise das aderências para evitar a progressão da doença.

Objetivos: restaurar a anatomia pélvica, aliviar a dor, e aumentar a possibilidade de gravidez (quando a doença for severa pensar na possibilidade de fertilização in vitro)

A cirurgia é definitiva (histerectomia, ooferectomia...) quando a doença é significativa e o futuro reprodutivo não é desejado, no caso de persistência dos sintomas após cirurgia conservadora ou tratamento clínico.