quinta-feira, 29 de setembro de 2011

Dislipidemias

Conceitos:
* A gordura é hidrofóbica - tem aversão pela água, por isso para ser transportada no plasma (onde a água é um componente dominante), precisa da lipoproteína, que é um transportador que tem afinidade pela água e pela gordura.
* Lipoproteína = partícula esférica composta de um centro hidrofóbico e uma superfície hidrofílica.

Os lipídios podem ser exógenos, quando "originados" da dieta ou endógenos, através da síntese celular. São representados  por colesterol, triglicerídeos e fosfolipídeos.
- O colesterol pode ser livre (solúvel) ou estratificado (não solúvel/ ateroma).

Lipoproteínas com muita gordura e pouca proteína têm baixa densidade. São 5 tipos principais:

  1. Quilomicron (QM) - rica em triglicerídeos
  2. Lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL) - rica em triglicerídeos
  3. Lipoproteína de densidade intermediária (IDL) - remove os triglicerídeos do VLDL. Possui triglicerídeos e colesterol.
  4. Lipoproteína de densidade baixa (LDL) - resultante do IDL, rica em colesterol - "mau" colesterol
  5. Lipoproteína de densidade ata (HDL) - retira colesterol dos tecidos periféricos - bom colesterol
Via exógena - intestino
Absorção do lipídios da dieta, seguem pela linfa na forma de QM, até atingirem a circulação. Nos tecidos periféricos (músculos e tecido adiposo), uma enzima endotelial denominada lipoproteína lipase hidrolisa os triglicerídeos, gerando uma grande oferta de ácidos graxos aos tecidos. E o QM é removido da circulação pelo fígado.

Via endógena - fígado
O fígado produz VLDL e os seus triglicerídeos são hidrolisados pela LPL (lipoproteína lipase) nos tecidos. Conforme a perda de triglicerídeos, há a transformação em IDL e depois LDL que apresenta só colesterol. A maior parte do LDL é removida da circulação pelo fígado e uma pequena parte que sobra pode penetrar no espaço subendotelial para formar as placas ateromatosas.
Obs: principais moléculas atrogênicas da via endógena > IDL e LDL

Distúrbios do metabolismo lipídico
Podem ser classificadas em primárias e secundárias.

Dislipidemias primárias são condições genéticas raras, e são classificadas em 5 tipos:
I - quilomicronemia
IIa - elevação de LDL
IIb - elevação de LDL e VLDL
III - elevação de QM e VLDL remanescentes
IV - elevação de VLDL
V - elevação de VLDL e QM

- Sinais clássicos das hipercolesterolemias: depósitos cutâneos de colesterol ( xantelasmas/pálpebras e xantomas/ tendões extensores), arco córneo e doença arterial isquêmica antes do 20 anos.
- Forma mais comum de dislipidemia primária: Hiperlipidemia Familiar combinada.
- Elevação dos quilomicrons > Síndrome da hiperquilomicronemia que envolve plasma leitoso, triglicerídeos > 1000mg/dl, pancreatite aguda e dor abdominal recorrente.

Dislipidemias secundárias são as mais importantes e mais frequentes. As principais são diabetes, hipotireoidismo e alcolismo.
* Hipertrigliceridemia > alcool, IR avançada, anticoncepcionais orais e retinóides.
* Queda do HDL > tabagismo
* Hipertrigliceridemia + queda do HDL > diabetes, síndrome metabólica, glicocorticóides, betabloqueadores e antipsicóticos.
* Elevação de LDL > hipotireoidismo, síndrome nefrótica, anorexia, colestase, tiazídicos e ciclosporina.

Obs: pacientes HIV + têm mais chance de ter dislipidemia, devido as drogas usadas, como os inibidores da protease, que acabam envolvendo geralmente hipertrigliceridemia com queda de HDL.

Diagnóstico
Perfil lipídico obtido após 8 a 12 horas de jejum.
Rotina: colesterol total, triglicerídeos e HDL-colesterol. E o LDL é obtido através da fórmula
LDL = colesterol total - HDL - (triglicerídeos/5).
Conduta: 
- Todo paciente > 20 anos de idade deve ter dosado seu perfiil lipídico. Se o resultados estiverem dentro da normalidade deve-se repeti o exame em 5 anos.
- Dietal habitual e o peso corporal devem ser mantidos por pelo menos duas semanas antes do exame
- Evitar atividade física rigorosa 24 horas antes e alcool 72 horas antes do exame.

Tratamento
Principal objetivo: atingir os níveis de LDL colesterol adequados de acordo com o risco de cada paciente.

Não medicamentoso: cessar tabagismo, controlar consumo de álcool, reduzir o peso corporal, praticar exercícios físicos, aumentar ingesta de fibras solúveis e reduzir o consumo de colesterol para <200mg/dia.

Medicamentoso
* Estatinas: inibem a enzima HMG-coA redutase, que está envolvida na síntese de colesterol.
Efeitos: redução de LDL principalmente e redução de triglicerídeos
- Sinvastatina, Atorvastatina, Rosuvastatina.

*Fibratos: estimulam o receptor alfa ativado, e este estímulo leva a ativação da LPL, responsável pela hidrólise intravascular de triglicerídeos.
- Efeitos: redução principalmente de triglicerídeos e redução de LDL.

*Resinas ligadoras e Ezetimibe são drogas coadjuvantes no tratamento de hipercolesterolemia grave. Agem reduzindo a absorção de colesterol dos sais biliares e dos provenientes da dieta.
Efeitos: redução de LDL

*Ácido nicotínico e Probucol são drogas coadjuvantes no tratamento de hipertrigliceridemia.
Efeitos: redução de TG

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