terça-feira, 27 de setembro de 2011

AVC isquêmico

É um infarto por isquemia prolongada de um território do encéfalo nutrido por uma artéria que sofre oclusão aguda.

Fatores de risco:

  • HAS é a principal
  • Diabetes Mellitus
  • Dilipidemia
  • Tabagismo
  • > 50 anos de idade
  • Negros
  • Sexo masculino
  • História familiar
  • Fibrilação atrial
  • IAM /Cardiopatias
  • AIT - acidente isquêmico transitório
Patogênese: oclusão aguda de uma artéria intracraniana (território carotídeo ou vertebrobasilar) levando à isquemia prolongada (> 1 hora), seguida de infarto.
> Duas formas de oclusão
1- Aterotrombose - formação de trombo sobre uma placa de ateroma na própria artéria "culpada" do AVE.
2- Embolia - o trombo forma-se à distância (no coração esquerdo, aorta, carótida) e desloca-se na direção do fluxo sanguíneo até ocluir uma artéria distal de menor calibre.

Subtipos etiopatogênicos: cardiembólico (30%), aterotombótico (de pequenas, médias e grandes artérias), causas raras e criptogênico (indeterminado)

AVE lacunar
É um AVE isquêmico pequeno, de até 2 cm, localizado na região central do cérebro ou na ponte.
Quase sempre ocorre em pacientes hipertensos e geralmene acomete cápsula interna, tálamo e gânglios da base (cérebro), e base da ponte (tronco encefálico).
Muitas vezes são assintomáticos, mas podem se manifestar com déficit neurológico importante (hemipleia contralateral - cápsula interna).

Cardiembólico
A condição mais associada é a FA - fibrilação atrial. 
Decorrem da formação de trombos murais no átrio ou ventrículo esquerdo, em consequência à estase atrial.
Fatores de risco: > 65 anos, Diabetes Mellitus, HAS, disfunção do VE, cardioembolia prévia, doença mitral reumática e valva cardíaca protética.

Aterotrombótico
O AVE de grandes e médias artérias é quase exclusivo de indivíduos com > 50 anos de idade e com fortes fatores de risco para aterosclerose. A artéria mais acometida é carótida interna, e o território mais envolvido é a artéria cerebral média. 
Grande parte dos AVEs isquêmicos aterotrombóticos é precedida de episódios de AIT.
Evolui de forma progressiva, com o déficit neurológico se instalando ao longo de horas ou até 1-2 dias.

Quadro clínico
Ex: Comum de obstrução de artéria cerebral média - lado esquerdo = lado direito paralisado e dormente, dificuldade para falar e boca deslocada para a esquerda = hemiplegia flácida arreflexa braquiocrural (membro  superior e inferior) à direita, com sinal de Babinski. Desvio da comissura labial para a esquerda. Incapacidade de falar e nível de consciência preservado.
Paciente hipertenso, eupneico e com ritmo cardíaco irregular.
OBS: TC no momento é usada para afastar AVE hemorrágico, pois só fica alterada no AVE isquêmico 24-72 hrs após o quadro, aparecendo imagem hipodensa (escura).

Diagnóstico e Tratamento
1- Déficit neurológico > 15 minutos = estabilizar o paciente e solicitar TC ou RNM para excluir presença de hemorragia. Excluindo hemorragia, trata-se como AVE isquêmico e repete o exame dentro de 72 hrs.
2- Trombolítico venoso (rtPA - Alteplase)
Critérios de inclusão
  • Diagnóstico clínico de AVE
  • Início dos sintomas <3hrs/4h30
  • Idade > 18 anos
Contra indicação
  • Presença de hemorragia na TC ou AVE isquêmico com edema
  • AVE hemorrágico em qualquer época (antecedente)
  • AVE 
  • IAM ou TCE nos últimos 3 meses
  • Hemorragia digestiva ou geniturinária nas últimas 3 semanas
  • Grande cirurgia nas últimas 2 semanas
  • PA>185x110mmHg
  • Coagulopatia 
Obs: Se feito Alteplase, não usar AAS ou heparina nas próximas 24hrs.

3- Se não trombolizar, iniciar AAS 100-300mg/dia ou heparina profilática 
4- Antihipertensivo só quando a PA> 220x120 se for usar trombolítico ou PA >185x110 em emergência hipertensiva
- Controlar agressivamente a glicemia, sódio sérico e temperatura
- Nutrição precoce
- Reabilitação precoce (fisioterapia motora e fonoaudiologia)

Conduta
> Controle dos fatores de risco: HAS, DM, tabagismo, dislipidemia.
- Aterotrombótico: AAS (50-325mg/dia) ou Clopidogrel (75mg/dia) +/- Dipiridamol (200mg, 2x/dia)
- Cardioembólico: Warfarin (INR: 2-3)

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