quarta-feira, 14 de setembro de 2011

Doença Inflamatória Pélvica - DIP

É um conjunto de sinais e sintomas secundário à ascensão e à disseminação no trato genital superior (delimitado acima do orifício interno do colo uterino), de microorganismos provenientes da vagina e/ou endocérvice. Apresenta mortalidade baixa e morbidade alta.
Podem acometer útero, trompas, ovários, peritônio...

90$ dos casos se origina dos agentes sexuais transmissíveis: Neisseria gonorrhoeae e a Clamydia trachomatis. E pacientes HIV + possuem infecções concomitantes por M. horminis, candica, estreptococos, HPV e anormalidades citológicas relacionadas ao HPV.

São fatores de risco:
  • idade < 25 anos
  • início precoce da atividade sexual
  • múltiplos parceiros sexuais
  • estado socioeconômico
  • tabagismo/alcolismo/drogas
  • parceiro sexual com sintomas/uretrite
  • história prévia de DST/DIP
  • vaginose bacteriana
Fisiopatogenia
A DIP se instala através da ascensão de microorganismos pelo trato genital. Este processo é facilitado pelos períodos perimenstrual e pós-menstrual imediato, devido a abertura do colo, fluidez do muco cervical e pela sucção do conteúdo vaginal.

Manifestações clínicas
Descarga vaginal purulenta (principal manifestação), acompanhada de dor abdominal infra-umbilical, dor à mobilização uterina e febre.
- Paciente pode apresentar desânimo, fácies de sofrimento e ansiedade, e sintomas atípicos como sangramento uterino anormal, dispareunia e sintomas urinários.
- Também pode ser assintomática.

1- O processo se inicia com uma endometrite (plasmócitos no estroma endometrial) > dor abdominal infra-umbilical
2- O processo pode se dirigir às trompas (salpingite) gerando lesão direta e indireta do epitélio ciliar que induz reação inflamatória, caracterizada por edema e infiltrado leucocitário > dor a palpação dos anexos
3- A inflamação da superfície tubária pode levar à formação de aderências > dor pélvica crônica
4- As aderências podem levar a oclusão  da luz e à formação de traves > infertilidade e gestações ectópicas
5- Fímbrias envolvem os ovários > abcesso tubovariano
6- O processo pode também se dirigir à cavidade peritoneal > abcesso do fundo de saco de Douglas e sinais de irritação peritoneal

- A Síndorme de Fitz-Hugh-Curtis envolve a presença de pequenos abcessos na superfície hepática.
Na fase aguda há a presença de exsudato purulento visível, ausência de aderências ou acometimento do parênquima hepático.
Na fase crônia há aderências do tipo "corda de violino"
Manifestação clínica: dor pleurítica à direita e dor em hipocôndrio direito.

Diagnóstico 
Critérios maiores são os relacionados à dor
Critérios menores envolvem as alterações no exame físico e exames laboratoriais (hemograma, dosagens plasmáticas, etc)
Critérios elaborados são as aterações relacionadas a procedimentos como biópsia de endométrio, exames de imagem (UGS-TV, histeroscopia) e videolaparoscopia.

Diagnóstico diferencial: disménorréia, endometriose, cisto ovariano, prenhez ectópica, torção ou ruptura de cistos, litíase renal, pielonefrite e apendicite.

Estadiamento
Estádio I - endometrite e salpingite aguda sem peritonite / tratamento ambulatorial
Estádio II - salpingite aguda com peritonite / tratamento hospitalar
Estádio III - salpingite aguda com oclusão tubária ou abcesso tubovariano / tratamento hospitalar
Estádio IV - abcesso tubovariano roto com secreção purulenta na cavidade e abcesso >10 cm (queda do estado geral) / tratamento hospitalar e cirúrgico

Tratamento
  • Ambuatorial - Ceftriaxone + Doxiciclina/Azitromicina +/- Metronidazol
                        - Cefoxitina + Probenecide + Doxiciclina +/- Metronidazol
                        - Cefalosporina de terceira geração + Doxicicina +/- Metronidazol
  • Hospitalar - Cefoxitina + Doxiciclina VO
                    - Clindamicina + Gentamicina
  • Cirúrgico - VLSC em casos de dúvida diagnóstica e ausência de respostá à terapia parenteral
                   - Laparotomia em casos de emergência que cursam com instabilidade hemodinâmica (rotura do abcesso)
    O tratamento cirúrgico envolve remoção cirúrgica do abcesso, preservando os ovários sempre que possível. Drenagem, lavagem exaustiva da cavidade e coleta de material para cultura.
  • Parceiro requer tratamento em caso de relação sexual nos últimos 60 dias - Azitromicina + Ciprofloxacina.
Complicações/Sequelas
- Precoces: abcesso tubovariano, fase aguda da síndrome de Fitz-Hugh-Curtis e morte
- Tardias: infertilidade, prenhez ectópica, dor pélvica crônica, dispareunia, recorrência e fase crônica da síndrime de Fitz-Hugh-Curtis.

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