Climatério

É a fase de transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo - há redução da população folicular.

> A duração dos ciclos menstruais está relacionada à frequência e a quantidade do crescimento e desenvolvimento folicular - fase folicular.
> Períodos anovulatórios ocorrem antes dos 20 e após os 40 anos de idade

PERIMENOPAUSA
- Aumento dos níveis de FSH e redução dos níveis da inibina
- LH normal e estradiol normal ou pouco elevado
O FSH está relacionado a uma aceleração da perda folicular, junto com a inibina, que normalmente exercia um feed-back negativo sobre a secreção de FSH (efeito supressor).
Apesar dos níveis elevados de FSH, os folículos ainda existentes tornam-se resistentes à estimulação deste hormônio, provocando assim ciclos cada vez mais longos e irregulares (fase folicular)
Entre os períodos anovulatórios, quando ocorre uma anovulação há produção normal do corpo lúteo e secreção de progesterona, ocorrendo o feed-back do LH (este hormônio só se eleva quando a menopausa se instala).
- A ausência da menstruação só se instala quando o número de folículos atinge cerca de 1000 folículos.

Manifestações clínicas - se iniciam entre os 39-51 anos de idade e terminam com a instalação da menopausa.
A queixa mais comum é a irregularidade menstrual, e a hemorragia anormal só pode ser considerada resultante de alterações anormais quando excluída a possibilidade de etiologia maligna (CA de endométrio > histeroscopia + biópsia; USG-TV)

Medidas: Terapia hormonal - ACO combinado, doses baixas
               Terapia de reposição hormonal/ TRH após os 50 anos
               Progestágenos cíclicos mensais
               DIU de progesterona (reduz o sangramento, podendo provocar amenorréia)

MENOPAUSA - fim da função ovulatória
Todo o perfil hormonal da mulher se altera, e as alterações clínicas envolvem o estrogênio, a progesterona, os androgênios e as gonadotrofinas (FSH e LH)

- Estrogênio: não há mais folículos ovarianos e a produção de estrogênio pelo ovário torna-se desprezível. Apesar disso, as mulheres continuam a apresentar níveis de estradiol e estrona, devido a capacidade de tecidos periféricos em aromatizar os androgênios.
Estrogênios envolvidos: estrona (através da aromatização) e androstenediona (produzida pela supra renal e pelos ovários, é encontrada principalmente em tecido adiposo).
OBS: As mulheres obesas apresentam maior nível de estrogênio circulantes, sem a oposição fisiológica da progesterona. Isso leva à formação de endométrio proliferativo, o que aumenta a chance de hiperplasia endometrial e CA de endométrio. Mas são menos propensas à osteoporose, pois o estrogênio inibe a reabsorção óssea. Já as mulheres mais magras apresentam menos risco para CA de endométrio, e maior para osteoporose.

- Androgênios: são sintetizados em menor quantidade através do estímulo gonadotrófico hipofisário sobre o estroma ovariano. Ocorre queda da produção pelos ovários e pela supre-renal (testosterona e androstenediona).

- Progesterona: não há produção de progesterona após a menopausa, consequentemente há perda da oposição fisiológica ao estrogênio - risco aumentado para hiperplasia endometrial / CA de endométrio.
Efeito benéfico - fim dos sintomas pré-menstruais.

- Gonadotrofinas: com a queda dos níveis hormonais ovarianos, esses (estrogênio e progesterona) não exercem o feed-back negativo sobre a hipófise e consequentemente há um aumento considerável dos níveis das gonadotrofinas.

Manifestações clínicas
São sintomas característicos como rubores e fogachos. E a menopausa se define clinica-laboratorialmente quando há amenorréia + aumento de FSH e redução de inibina.

PÓS-MENOPAUSA
Alterações hormonais: produção hormonal discreta pelos ovários, restrita a androstenediona e a testosterona. Não há mais produção de estrogênio ou progesterona e os níveis de gonadotrofinas encontram-se elevados incialmente (mais tarde há redução).

Manifestações clínicas
Nesta fase, são decorrentes da queda dos níveis de estrogênio, que provocam alterações precoces e tardias.
Precoces: Fogachos - que são alterações vasomotoras caracterizadas por períodos transitórios e recorrentes de rubor na face, pescoço e tórax; sudorese e sensação de calor, acompanhados de palpitações, ansiedade e calafrios. Outras manifestações envolvem irritabilidade, cefaléia, fadiga. depressão, libido reduzido, atrofia urogenital, infecções urinárias.
Tardias: Alterações atróficas (útero, ovários), doenças cardio-vasculares, osteoporose, entre outras.

TERAPIA DO CLIMATÉRIO
TRH - Terapia de reposição hormonal
Indicações:
- Alterações vasomotoras: a TRH deve ser feita pelo menor tempo possível (<5anos) devido os riscos que pode provocar; e a interrupção deve ser feita de forma gradual, diminuindo as doses administradas.
OBS: a associação com progestágenos está sempre indicada (paciente com útero).
- Alterações atróficas: o tratamento é indicado para alívio dos sintomas; a recuperação total do epitélio só se completa de 6 meses a 1 ano.
- Osteoporose: os objetivos do tratamento são profilaxia primária e prevenção de fraturas em pacientes com osteoporose já instalada. A atividade física, dieta e a interrupção de uso de drogas/tabagismo devem ser estimuladas.
Opções medicamentosas: estrógenos (inibem a reabsorção óssea), bifosfonatos (drogas de escolha para o tratamento da osteoporose pois inibem a função e o número de osteoclastos e estimulam a apoptose, o que reduz a reabsorção óssea), raloxifeno (prevenção e tratamento), calcitonina (inibe reabsorção óssea), cálcio, vitamina D, diuréticos tiazídicos.

Efeitos adversos: alguns tecidos são sensíveis à reposição de estrogênio, podendo causas alguns riscos à saúde. O principal efeito é a hiperplasia endometrial e CA de endométrio, pois isso há sempre indicação de terapia conjugada, para reduzir esse risco. Outro efeito: doença da vesícula biliar.

Contra-indicações: hepatopatia aguda ou crônica, antecedentes de CA de mama/ endométrio, TVP (trombose venosa profunda), tromboflebite, IAM, sangramento vaginal indeterminado.