Distopia Genital

Distopia Genital ou Prolapso dos órgãos pélvicos, corresponde a um ou mais órgãos pélvicos que se encontram fora do seu lugar habitual.

São fatores envolvidos na topografia normal:

·   Fator endócrino – estrogênio (para distopia ocorre a falta deste hormônio, como na menopausa)

·   Fator dinâmico – envolve aumento da pressão intra-abdominal; como constipação, micção, evacuação, partos naturais, tosse, obesidade, posições que favoreçam o aumento da PIA, DPOC, entre outras.

·    Fator Anatômico – a manutenção da estática dos órgãos pélvicos é feita por dois aparelhos anatômicos: o aparelho de suspensão e o de sustentação. 

     Suspensão localiza-se entre o assoalho pélvico e o peritônio parietal, formado por tecido conjuntivo elástico e musculatura lisa que se distribui ao redor do colo uterino e parte superior da vagina através dos ligamentos pubovesicuterinos, ligamentos cardinais/paracervical e ligamentos uterossacros.

     E o de sustentação é constituído pelo assoalho pélvico, sendo composto pelo diafragma pélvico (músculo elevador do ânus e músculo isquiococcígeo), diafragma urogenital (músculo tranverso profundo do períneo, músculos esfícter-anal, isquiocavernosos, bulbocavernosos e transversos superficiais do períneo) e fáscia endopélvica (que liga os órgãos pélvicos às paredes pélvicas; e outro folheto que recobre o útero, vagina, bexiga e reto formando as fáscias vesicovaginal e retovaginal).

Fisiopatologia

O prolapso genital é conseqüência de um rompimento do equilíbrio da estática pélvica, podendo ser provocado por alterações congênitas que acarretam enfraquecimento dos aparelhos de suspensão e sustentação, ou por um aumento crônico da pressão intra-abdominal (PIA).

A etiologia mais comum é a multiparidade, envolvendo 70% dos casos.

Outros fatores são: defeitos qualitativos do colágeno, alterações neurológicas, rotura perineal, enfraquecimento dos ligamentos cardinais, retroversão e medioversão uterinas (provocam aumento da pressão intra-abdominal).

         Fator endócrino                                                          Fator dinâmico

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                    |____________Fator anatômico_________________|

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                                           Distopia/Prolapso

Prolapso vaginal anterior

Envolve a descida da parede vaginal anterior, e é conhecida como uterocele e/ou cistocele.

A cistocele pode ser classificada em central, lateral ou mista.

> A lateral é causada por desinserção lateral da fáscia pubovesicocervical.
> A central ou de distensão resulta do estiramento da parede vaginal anterior, levando à formação de defeito central na fáscia pubocervical.

Tratamento

·  Mulheres com prolapso vaginal anterior assintomáticas não necessitam de tratamento.

·  Mulheres sintomáticas sem resíduo pós-miccional com alto risco cirúrgico pode ser indicado a utilização de pressários vaginais.

·  A cirurgia é indicada para todos os tipos de cistocele – colporrafia anterior (abertura da parede vaginal anterior e plicatura da fáscia pubovesicocervical na linha média). Mas no caso de defeito para vaginal a conduta ideal é a reinserção da fáscia pubovesicocervical ao arco tendíneo da fáscia pélvica.

·  É sempre recomendável o estudo urodinâmico antes da cirurgia.

Prolapso uterino

Este ocorre pelo enfraquecimento ou por lesão dos ligamentos cardinais e uterossacros; e consiste no deslocamento do útero, que em casos mais avançados pode exteriorizar-se através da fenda vaginal.

Pode ser acompanhado de prolapsos das paredes vaginais anteriores/posteriores, rotura perineal, e alongamento hipertrófico do colo. Este último é diferenciado do prolapso através da cervicometria (passagem do histerômetro no orifício interno).

Exame físico:

·    Inspeção dinâmica com manobra de Valsalva ou pinçamento do colo uterino com pinça de Pozzi/Museux.

Tratamento:

> O prolapso assintomático não necessita de tratamento
> Quando sintomático o tratamento pode ser conservador ou cirúrgico.
Conservador inclui exercícios da musculatura pélvica e pessários (para casos de alto risco cirúrgico).
Cirúrgico pode ser realizado através da retirada parcial do colo uterino e uma cervicofixação anterior dos ligamentos cardinais, em pacientes que desejam fertilidade futura, pacientes com alongamento hipertrófico do colo e pacientes com risco cirúrgico mais elevado.
E o tratamento cirúrgico também pode ser a histerectomia vaginal associada a correção das lesões presentes, em estágios mais avançados. Medidas profiláticas em relação ao prolapso da cúpula vaginal são recomendadas.

> E pacientes idosas, com risco cirúrgico e sem vida sexual ativa podem ser submetidas à obliteração da vagina.

Prolapso de cúpula vaginal

Este ocorre por lesões das estruturas de suporte durante histerectomia ou outras cirurgias pélvicas, ou adelgaçamento dessas estruturas.

Tratamento envolve a fixação da cúpula vaginal ao promotório do sacro, na aponeurose do músculo retoabdominal ou ao ligamento sacroespinhoso e a obliteração vaginal (colpocleise – Cirurgia de LeFort) em muheres que não desejam mais manter vida sexual.

Enterocele

Ocorre quando o intestino delgado se insinua pela cúpula vaginal devido um defeito na fáscia retovaginal, colocando o peritônio em contato direto com a vagina.

Geralmente está associada à retocele alta pelo enfraquecimento da parede vaginal posterior e superior, e maior parte das enteroceles occore após histerectomias.

Diagnóstico é feito através do toque combinado (toque retal + toque vaginal), pede-se à paciente que realize a manobra de Valsalva. Caso o médico sinta a alça intestinal de encontro ao seu dedo, conclui-se que se trata de enterocele.

Tratamento é cirúrgico.

Prolapso de parede vaginal posterior

A manifestação clínica é a retocele, que ocorre em resultado do enfraquecimento da fáscia retovaginal e dos seus pontos de fixação às margens dos músculos elevadores do ânus.

Tratamento consiste na colporrafia porterior com plicatura da fáscia retovaginal, podendo também utilizar tela de propileno para reforçar a parede. A correção da rotura perineal e a reconstituição do corpo perineal também devem ser efetuadas.

Os sintomas são comuns à todos os tipos de prolapso.

O mais comum é a sensação de peso ou desconforto na região da genitália externa, que se agrava em posição ortostática por tempo prolongado. E o sinal mais comum é a exteriorização de uma “bola” na vagina. Pode ocorrer também sangramento pelo atrito com roupa íntima, dispaurenia, disfunção sexual. Casos de incontinência urinária ou polaciúria são resultantes de uma hipermotilidade uretral e se associam com a perda da sustentação vaginal anterior.

O diagnóstico das distopias genitais é clínico. A USG pode ser usada em casos de suspeita de alguma patologia que esteja provocando o prolapso, como tumores.

Outros tratamentos: esletroestimulação, TRH (terapia de reposição hormonal), fisioterapia, exercícios físicos.