Câncer de Fígado

É a terceira causa de morte por câncer no mundo.

Mais freqüente nos homens, e entre 50-60 anos.

Comum na Ásia pelos altos índices de infecção pelo vírus Hepatite B

Câncer primário mais freqüente: carcinoma hepatocelular.

Principal fator de risco: cirrose hepática e suas causas

·          Hepatite crônica pelo vírus B e C. A hepatite B pode levar ao hepatocarcinoma sem cirrose, e 20% dos pacientes com cirrose por vírus C desenvolvem a neoplasia.

·          Cirrose alcoólica

·          Hemocromatose Hereditária

·          Deficiência de alfa1-antitripsina

·          Hepatite autoimune

·          Cirrose biliar primária

·          Diabetes Mellitus e obesidade

·          Alfatoxina B1 produzida por fungo

Única prevenção: vascinação em larga escala para hepatite B.

Os tumores hepáticos que geralmente não se apresentam de forma única, na maioria dos casos invadem a veia porta e o acometimento bilobar. Por isso apresentam alto risco de sangramentos.

Manifestações clínicas

O sintoma mais comum é a dor abdominal e o sinal clínico é a hepatomegalia.

O paciente pode apresentar-se assintomático; com elevação das transaminases, perda ponderal, mal-estar e fraqueza, sintomas associados à cirrose, icterícia, diarréia, entre outros.

Diagnóstico

*Marcadores tumorais – alfafetoproteína (AFP) > 200ng/ml apresenta alta especificidade.
                                                   desgama-carboxi protrombina (DCP – proteína induzida pela ausência de vitamina K) que está aumentada em grande parte dos casos.

*USG – visualiza o tumor que é altamente vascularizado e possível presença de trombose de veia porta.

*TC – Uma importante característica dos tumores é a fonte de fluxo sanguíneo, que normalmente está associado à veia porta. Mas as células malignas também possuem fatores angiogênicos, ou seja, se vascularizam bastante e recebem suprimento sanguíneo principalmente da artéria hepática.
Essa vascularização é percebida através da TC, com um contraste que aparece na fase arterial e some na fase portal (fenômeno de washout)

*Biópsia hepática – pode ser necessária em alguns casos.

*Avaliação do líquido ascítico – pode ser utilizado em pacientes com doença mais avançada.

Em geral: marcadores tumorais + exame de imagem (USG/TC)

Pacientes portadores de cirrose hepática, infectados pelo vírus B e com história familiar de CHC apresentam indicação de rastreamento a cada 6meses, através de dosagem de alfafetoproteína e USG.

Critérios de Barcelona para diagnóstico de CHC em fígado cirrótico

- Tumores entre 1-2cm – é necessária biópsia guiada, pois o diagnóstico por exames de imagem não é seguro e a dosagem aAFP está negativa.

- Tumores >2cm – é necessária imagem característica (hipervascularização arterial – fenômeno de washout) por duas técnicas radiológicas diferentes (USG, TC, RNM, arteriografia) ou achado radiológico em paciente com AFP>400ng/ml.

Estadiamento

O hepatocarcinoma não utiliza muito a classificação TNM, pois esta não leva em consideração a função hepática e não tem correalção prognostica. São mais usadas a Classificação de Okuda e o Escore CLIP (Programa Italiano de Câncer Hepático).

* Classificação de Okuda
    1 Presença de ascite
    2 Tumor acupando área> 50% do fígado

    3 Albumina < 3g/L

    4 Bilirrubina > 3mg/dl

Estágio I – ausência desses fatores

Estágio II – presença de 1 ou 2 fatores

Estágio III – presença de 3 ou 4 fatores

*Escore CLIP

Este escore é avaliado através de uma pontuação de 0 a 6. Sendo que 0 a 3 determinam maior sobrevida e de 4 a 6 doença avançada e maior mortalidade.

Dados	O ponto	1 ponto	2 pontos
Número e tamanho	Único e <50% do fígado	Múltiplo e <50% do fígado	>50% do fígado
Escore de Child-Pugh	A	B	C
Alfafetoproteína	<400	>400	_____
Trombose de veia porta (TC)	Não	Sim	_____

Tratamento

A melhor terapêutica é a ressecção completa do tumor, mas alguns pacientes com CHC apresenta em alguns casos a cirrose hepática associada, o que limita o tratamento cirúrgico.

Mas vamos seguir um pensamento!!

Passo 1 > a doença está localizada? Ou seja, como nas outras neoplasias... ter o conhecimento sobre invasão vascular, acometimento de linfonodos ou metástases. Se está localizada, vamos ao passo 2!

Passo 2 > O paciente pode ser submetido à cirurgia (hepatectomia parcial)?

Como a grande maioria dos pacientes geralmente é cirrótico, devemos avaliar o risco do paciente desenvolver uma insuficiência hepática fulminante pós-hepatectomia.

Indicação cirúrgica: Pacientes ChildA e não ter hipertensão portal.

                                         Ser lesão única (múltiplas lesões envolvem grandes ressecções)

- A hepatectomia pode ser realizada por via aberta ou laparoscópica.

- Embolização pré-operatória da veia porta demonstra melhores resultados – assim é possível uma atrofia do lobo associado ao tumor e um aumento compensatório do outro lobo, fazendo com a ressecção seja mais segura.

Passo 3 > O paciente pode ser submetido ao transplante hepático?

É o tratamento mais completo porque elimina o tumor e a doença de base.

Os critérios de Milão - usado para saber o risco de recidiva do tumor após o transplante – incluem presença de lesão única < 5cm ou até 3 lesões < 3cm. Esses pacientes podem receber o transplante.

Obs: pacientes cirróticos que não podem ser submetidos à hepatectomia podem recorrer ao transplante.

Passo 4 > Há possibilidade de terapia local (ablação)?

Está indicada com: lesão única <5cm e Child A/B

Técnicas:

1.        Injeção percutânea de etanol (PEI): leva à morte celular por desidratação, necrose de coagulação e trombose vascular.

2.        Ablação térmica: destruição do tumor pelo frio(crioterapia) ou calor (radiofrquência) realizada por técnica cirúrgica ou percutânea. A radiofreqüência é a mais eficaz em tumores <5cm, mas pode ser usada naqueles até 7 cm e possui baixa taxa de complicações.

Passo 5 > Há possibilidade de terapia regional?

Usada em casos em que a doença é multifocal e ao mesmo tempo não é disseminada (invasão de vasos e metástases). Indicação: lesões >5cm multifocais com função hepática preservada.

É feita através de infusão pela artéria hepática de substâncias embolizantes, quimioterapêuticas e/ou radioativas.

E para finalizar... em casos de doença muito avançada (invasão vascular grosseira, acometimento de linfonodos e metástases) não há tratamento eficaz, pois a quimioterapia apresenta papel muito limitado ao hepatocarcinoma.

Prognóstico

- Doença localizada + Transplante hepático = ótimo prognóstico (70-80%) com recorrência <10%

- Doença localizada + Ressecção/tto local = bom prognóstico (50 – 70%) com recorrência de 50% (fígado cirrótico permanece no organismo)

- Doença regional + quimioembolização = prognóstico intermediário (25-60%)

- Doença avançada = prognóstico ruim (sobrevida em média 6-8 meses)

Carcinoma Fibrolamelar

É uma variante do CHC!

1- nenhum dos fatores de risco para o hepatocarcinoma serve para essa neoplasia

2- é uma doença de pacientes jovens (25anos) e com maior freqüência no sexo feminino

3- AFP está negativa geralmente e a função hepática é normal.Nivéis séricos elevados de neurotensina.

4- São geralmente multifocais, não costumam apresentar invasão portal e a metástase para fígado e pulmão é comum.

5- Tto de escolha é a ressecção cirúrgica, inclusive das metástases.

6- A recorrência é comum e ocorre em 80% dos casos.