quinta-feira, 4 de agosto de 2011

Doença Diverticular

Conceitos:
Divertículos - são projeções saculares na parede do cólon.
Diverticulose - é um estado e não uma doença que se define apenas pela presença de divertículos.
Doença Diverticular - é a manifestação sintomática dos divertículos (inflamação ou sangramento).

Os divertículos podem ser:
  • Verdadeiros/congênitos - são os divertículos que envolvem todas as camadas da parede intestinal (mucosa, submucosa, muscular e serosa) Ex: divertículo de Meckel
  • Falsos/adquiridos - são os divertículos formados por herniação da mucosa através da fraqueza da camada muscular. São os divertículos mais comuns, e a incidência destes aumenta com a idade.
A formação dos divertículos está relacionada também a baixa ingesta de fibras (Burkitt). Quanto maior a ingesta de fibras, maior o bolo fecal, uma vez que não são digeridas. De acordo com a lei de Laplace (...) a pressão intra-luminal é inversamente proporcional ao raio, sendo assim, quanto menor o bolo fecal, menor o raio e consequentemente maior deve ser a pressão intra-colônica para o deslocamento das fezes (segmentações do cólon). Esse aumento da pressão intra-colônica pré-dispõe a formação de divertículos.

A formação dos divertículos pode ser de forma:
  • Hipertônica (70% dos casos): acomete principalmente o sigmóide. Essa forma ocorre por aumento da pressão intra-luminal, que acaba provocando hipertrofia da parede muscular, encurtamento de alça e estreitamento da luz (hipertofia concêntrica). A principal complicação é a inflamação - Diverticulite.
  • Hipotônica: esta forma envolve todo o cólon. Não depende do aumento da pressão intra-luminal, não há espessamento da parede.Ocorre nos pontos frágeis que são os orifícios vasculares. E a principal complicação é a Hemorragia.
Diverticulose
Como a diverticulose é apenas um estado onde há a presença de divertículos na parede intestinal, e não apresenta sintomas; não possui um tratamento específico. Possui apenas uma orientação com o objetivo de prevenir a evolução para Doença Diverticular.
Orientações: Aumentar o consumo de alimentos ricos em fibras
                    Aumentar a ingesta hídrica
                    Complementação dietética - farelo de trigo
                    Uso de anti-espasmódicos (para diminuir a pressão intra-luminal)

Doença Diverticular
A doença diverticular se define com a presença de divertículos e sintomas que podem ser decorrentes principalmente de INFLAMAÇÃO (Diverticulite) e HEMORRAGIA.

INFLAMAÇÃO
*Diverticulite Não Complicada (10-20%)
-É a inflamação do divertículo sem complicações como abcessos/perfurações, fístulas ou obstrução intestinal.
-Está mais relacionada a forma hipertônica e ao acometimento do sigmóide. 
-Os divertículos sofrem pequenas perfurações que provocam extravasamento de líquido, fezes e bactérias que ficam ao redor das próprias saculações. Assim há uma Inflamação Localizada!
-A clínica se define com dor na fossa ilíaca esquerda (FIE), alteração do hábito intestinal, disúria pela proximidade do sigmóide com a bexiga, abdome distendido.
-No exame físico há dor à palpação na FIE, sinais de peritonite localizada (Blumberg)
-Diagnóstico através de homograma apresentando leucocitose + TC (que permite o diagnóstico e a avaliação das complicações)
-Tratamento
  • Para fase aguda: jejum e dieta líquida sem resíduos 24/48hrs depois, para evitar aumento da pressão intra-luminal + antibióticos (cefalosporinas e anaerobicidas) + antiespasmódicos (para reduzir a pressão) e analgésicos
  • Pós fase aguda: deve-se aumentar a ingesta de fibras
  • Eletivo é o tratamento cirúrgico que deve ser feito de 6-8 semanas após o quadro agudo nos casos em que há indicação.
    Indicações de cirurgia: Ataques recorrentes (2/3 vezes)
                                       Primeiro episódio em imunodeprimidos
                                       Persistência de massa palpável
                                       Estenose
                                       Suspeita de carcinoma
                                       Fístulas
                                       Primeiro episódio em <40/50 anos (após tto conservador) 
*Diverticulite Aguda Complicada (25%)
É a inflamação de um divertículo associado a complicações como: perfuração/abcesso, fístulas e obstrução.
  1. Abcesso/Perfuração
    Classificação de Hinchey: Estágio I - abcesso pericólico
                                            Estágio II - abcesso pélvico, intra-abdominal ou retorperitoneal
                                            Estágio III - peritonite purulenta generalizada
                                            Estágio IV - peritonite fecal
    Obs: o abcesso se rompe e causa peritonite difusa.
    - Os estágios I e II devem ser drenados, e os estágios III e IV o tratamento é cirúrgico.
    -Tratamento:
    *Abcessos pericólicos < 2cm, 90% respondem ao tratamento conservador com antibióticos
    *Abcessos > 2cm a drenagem percutânea é indicada
    *Em casos de impossibilidade de drenagem o tratamento é cirúrgico - laparotomia para drenar.

    A perfuração é mais incomum. Mas quando ocorre causa peritonite difusa/pneumoperitônio. E o tratamento é cirúrgico (colectomia).
  2. Fístulas (2%)
    -São mais frequentes em homens, em pacientes com cirurgia abdominal prévia e em imunocompremetidos.
    -São mais comuns em fases tardias e não nas fases agudas.
    -Tipos: Colovesical (é a mais comum fístula em geral, e relacionada aos homens), e colovaginal (é a mais frequente nas mulheres)
    -Clínica: dor à micção (disúria), pneumatúria, fecalúria.
    -Diagnóstico: TC
    -Tratamento: Sigmoidectomia
                         Drenagem vesical por 7 a 10 dias
    Obs: se for em fase aguda, primeiro se deve tratar o quadro agudo.
  3. Obstrução intestinal
    Existem duas formas: Obstrução inflamatória no íleo (a mais comum)
                                     Por hipertrofia/fibrose
    Diagnóstico diferencial com neoplasia
    Tratamento: Cateterismo vesical (5-7dias) e dieta zero - forma inflamatória
                       Sigmoidectomia - fibrose
HEMORRAGIA (15%)
-Ocorre na forma hipotônica e acomete principalmente o cólon direito
-Deve ser excluída como causa da Hemorragia Baixa as doenças anorretais, CA de cólon (geralmente sangramento oculto), e angiodisplasia. Além de causas de hemorragia digestiva alta.
-Na clínica há hematoquesia (eliminação de sangue vivo pelas fezes/reto), coágulos, e sem presença de dor.
-Diagnóstico: antes de tudo > estabilizar o paciente!
  • Com regressão do sangramento realiza-se colonoscopia, que permite conduta diagnóstica e terapêutica - adrenalina e eletrocoagulação.
  • Sem regressão do sangramento realiza-se angiografia ou cintilografia.
    Angiografia requer fluxo sanguíneo de 0,5 a 1 ml/min e apresenta conduta terapêutica - vasopressina e embolização
    Cintilografia requer fluxo sanguíneo de 0,1ml/min e não apresenta terapêutica
-Tratamento: Clínico-endoscópico (colonoscopia ou arteriografia)
                     Sangramento não localizado, instabilidade hemodinâmica são indicações de cirurgia:
                            *Colectomia segmentar
                            *Colectomia total

Nenhum comentário:

Postar um comentário