domingo, 28 de agosto de 2011

Amenorréia


Amenorréia é a ausência de menstruação por no mínimo três ciclos, ou quando a primeira menstruação (menarca) não surge.
Classificada em:
  • Amenorréia primária: ausência de menstruação aos 14 anos associada à falha no desenvolvimento sexual (características secundárias) ou ausência de menstruação aos 16 anos, mesmo com o desenvolvimento sexual normal.
  • Amenorréia secundária: ausência de menstruação por seis meses ou pelo período equivalente a três ciclos.

É fisiológica na infância, pós-menopausa, gestação ou puerpério, e no primeiro ou segundo mês pós-aborto (após esse período pode ser considerada patológica).
Conceitos:
- Atraso menstrual é a ausência de menstruação por período inferior a três meses.
- Amenorréia é a falta da menarca ou da menstruação por período superior a três ciclos ou seis meses.
- Hipomenorréia é a diminuição do fluxo menstrual ou da duração.
- Oligomenorréia é a diminuição na freqüência das menstruações (>35 dias).
- Criptomenorréia é a menstruação que não se exterioriza (agenesia do colo, septo transverso).

As causas são estudadas por compartimentos:
  • Compartimento I são desordens do trato de saída do fluxo menstrual
  • Compartimento II são desordens ovarianas
  • Compartimento III envolve desordens hipofisárias
  • Compartimento IV envolve desordens hipotalâmicas

Investigação > Anamnese detalhada!
Investigação de Amenorréia Secundária
Ø      Todo caso de amenorréia secundária deve começar a ser investigado pela exclusão de gravidez!
Ø      Depois dosagem de prolactina e TSH (simples e baixo custo).
- TSH: pode detectar hipotireoidismo subclínico (TSH ↑ e T4 normal)
- Prolactina: geralmente está associada a uso de fármacos(antagonistas da dopamina, benzodiazepínicos, etc) ou de adenomas produtores de prolactina. Outras: gestação, lactação, estresse, sono, coito, etc.
*Microadenomas – são tumores <10cm e que o tratamento clínico para os casos que envolvem amenorréia é feito com agonista dopaminérgico, pois a dopamina inibe a síntese de prolactina. (Bromocriptina e Cabergolina)
*Macroadenomas – inicialmente o tratamento é clínico com os agonistas de dopamina, e nos casos de não regressão há indicação de cirurgia transesfenoidal.
Ø      Teste da Progesterona: avalia o status estrogênico e o trato genital (compartimento I).
- Administra-se acetato de medroxiprogesterona 10mg/dia por 5 dias OU progesterona micronizada oral 300mg/dia por 5 dias.
*Teste de progesterona é + quando há o sangramento 2 a 7 dias após o término do esquema, significando presença de estrógenos circulantes, endométrio responsivo e trato genital íntegro. Neste caso houve Anovulação.
*Teste de progesterona é – quando não há o sangramento, sendo assim suspeita-se de obstrução do trato genital, ausência de estrógenos circulantes(produção deficiente) ou endométrio não responsivo.
Ø      Teste do estrogênio: baseado na administração de estrogênios combinados 1,25mg/dia ou estradiol 2mg/dia por 21 dias, com associação de progesterona nos últimos cinco dias.
- Este exame avalia a resposta endometrial e a viabilidade do trato de saída.
*Teste + é quando ocorre o sangramento, e assim se exclui as causas uterovaginais
*Teste – representa alteração do compartimento I (trato genital)
Ø      Dosagem do FSH: faz o diagnóstico diferencial entre as desordens do compartimento II, III ou IV, distinguindo causas hipergonadotrópicas (↑FSH) das hipogonadotrópicas (↓FSH).
- Dosagens elevadas de FSH (>20U/L) indicam integridade do eixo hipotálamo-hipofisário e produção inadequada dos hormônios ovarianos – hipogonadismo hipergonadotrófico.
- Dosagens baixas de FSH (<5U/L) indica que não está ocorrendo produção ovariana por ausência de estímulo central – hipogonadismo hipogonadotrófico.
- RNM e TC para rastreio de tumores do SNC (níveis baixos ou normais de gonadotrofinas)
Ø      Teste do GnRH: Utilizado nos casos de hipogonadismo hipogonadotrófico, para determinar origem da disfunção (hipotálamo ou hipófise)
- Coleta-se amostra de sangue para verificar os níveis de LH eFSH, e administra-se 100mg de GnRH, com posterior avaliação.
*Positivo quando há >LH e/ou FSH – sugere defeito hipotalâmico

Investigação de Amenorréias Primárias
São analisadas de acordo com a presença ou ausência dos caracteres sexuais secundários.
Propedêutica COM caracteres sexuais secundários

  1. Realiza-se o Teste da Progesterona
    - Se positivo ocorreu anovulação
    - Se negativo...
  2. Realiza-se o Teste de Estrogênio
    - Se negativo, o problema se encontra no trato de saída (útero/vagina)
    - Se positivo (eixo hipotálamo-hipófise-ovário)...
  3. Realiza-se a Dosagem de FSH

Amenorréias SEM caracteres sexuais secundários
                                  ↓
  1. FSH e LH altos – disgenesia gonádica
  2. FSH e LH baixos – teste de GnRH
    - Positivo fala a favor de hipotálamo
    - Negativo fala a favor de hipófise

Amenorréias Hipotalâmicas
Estas ocorrem quando a diminuição dos pulsos de GnRH é grande.
Obs: fatores psíquicos, doenças crônicas, desnutrição, exercícios apresentam influência sobre os pulsos de GnRH, inibindo-o e
alterando o ciclo menstrual.
- Os pulsos de GnRH recebem influência de opióides endógenos, melatonina e GABA, com ação inibitória, e as catecolaminas, Ach e peptídeo intestinal vasoativo, com ação estimulatória.
- A maioria das amenorréias secundárias possui origem hipotalâmica, fazendo parte do hipogonadismo hipogonadotrófico.
- Deve-se excluir causas hipofisárias
- Achados: níveis normais de prolactina, Rx de sela túrcica normal, falha da terapia de supressão com progesterona(negativo), resposta normal ao estímulo de estrogênio e progesterona (positivos).

Situações!
  1. Estados de grande tensão – o estresse acarreta alterações cortiço-hipotalâmicas que se manifestam por distúrbios no mecanismo de retroalimentação.
  2. Pseudociese (gravidez psicológica)
  3. Distúrbios alimentares (bulimia e anorexia nervosa) – a supressão de GnRH é atribuída a alterações pssíquicas
  4. Exercícios físicos – rotina exaustiva de atividade física leva a irregularidade menstrual. Comum em maratonistas, bailarinas; essas mulheres apresentam gonadotrofinas e hormônios tireoidianos em níveis reduzidos e níveis elevados de prolactina, GH, testosterona, ACTH, esteróides adrenais e endorfinas.
    - A supressão do GnRH se deve a alterações de neurotransmissores, peso crítico (percentual de gordura muito diminuído), gasto energético, estresse e liberação de endorfinas.
  5. Atraso constitucional da puberdade (amenorréia primária – e causa mais comum de puberdade tardia)
  6. Neuropatias
    - Síndrome de Kallman é causada por uma falha na migração de células neuronais olfatórias e das células produtoras de GnRH. Na mulher consiste em amenorréia primária (secreção deficiente de GnRH), infantilismo sexual e anosmia ou hiposmia (diminuição da olfação). Os níveis de gonadotrofinas são baixos; os ovários pequenos. Respondem à administração de GnRH exógeno.
    - Outras síndromes: Lawrence-Moon-Biedl (amenorréia primária, retardo mental, baixa estatura, polidactilia e braquidactilia); Morgani-Stewart-Morel e Síndrome de Froechilich
  7. Amenorréia pós-pílular – os anticoncepcionais orais podem levam à amenorréia por um feedback negativo. Geralmente não persiste por mais de 6 meses
  8. Drogas – androgênios etranqüilizantes por exemplo são capazes de levar à amenorréia também por feedback negativo. Outras drogas como metoclopramida, metildopa provocam amenorréia pelo aumento dos níveis de prolactina.
  9. Tumores

Amenorréias Hipofisárias
  1. Tumores – são os mais freqüentes nas causas de amenorréia hipofisária
  2. Doenças degenerativas ou inflamatórias (meningite, encefalite, esclerose múltipla, etc)
  3. Síndrome de Sheehan – esta síndrome resulta de necrose hipofisária secundária à isquemia local, que pode ocorrer função do espasmo das artérias pituitárias, no choque hipovolêmico no parto. E o setor gonadotrófico é o mais acometido, provocando assim amenorréia secundária associada a ausência de lactação.
  4. Síndrome de Simmonds – mesma etiologia da síndrome de Sheehan, mas não apresenta relação com o parto.
  5. Síndrome de Sela Vazia – é um defeito congênito em que a hipófise encontra-se deslocada.

Amenorréias Gonodais
Nestes casos a produção de estrogênio pelos ovários é insuficiente ou ausente para a ocorrência da ovulação e da estimulação endometrial. Assim não ocorre o feedback negativo, e há o aumento das concentrações de gonadotrofinas (hipogonadismo hipogonadotrófico).
Causas:
  1. Anovulação Crônica significa falhas repetidas da ovulação. É causada por uma assincronia entre a secreção de gonadotrofinas e estrogênio, e neste caso não ocorre hipogonadismo pois a produção estrogênica é normal. Mas há uma alteração nos mecanismos de feedback do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, que provoca insucesso na maturação folicular e ovulação
  2. Disgenesia Gonodal é a principal causa de amenorréia primária e geralmente está associada à Síndrome de Turner – ovários em fita, caracteres sexuais secundários não evidenciados, útero, vagina e trompas presentes mas infantilizados.
    - Outras alterações: retardo do crescimento; infantilismo sexual, pescoço alado,  mamilos excessivamente separados, anormalidades cardiovasculares, rins em ferradura/alterações renais, implantação baixa dos cabelos e das orelhas, pernas curtas.
    > Disgenesia gonodal pura - ocorre nos indivíduos com fenótipo feminino e que possuem gônadas em fita, que não produzem hormônios esteróides, nem inibina.  Há níveis elevados de FSH.
  3. Falência ovariana precoce é quando ocorre falência ovariana antes dos 40 anos de idade, e pode ser adquirida (irradiação pélvica, quimioterapia, cirurgias, processos infecciosos, tumores) ou idiopática. Esses pacientes apresentam risco aumentado de osteoporose.
  4. Síndrome de Savage (rara) é determinada pela resistência ou ausência dos receptores ovarianos à ação das gonadotrofinas.
  5. Tumores ovarianos com atividade endócrina
  6. Deficiência de 5-alfa-redutase (XY) – esta enzima converte testosterona em diidrotestosterona  que é responsável pela exteriorização da genitália externa

Amenorréias Úterovaginais
  1. Hiperplasia supra-renal congênita provoca uma incapacidade de produção de enzima totalmente funcionante, que provoca: diminuição da produção de cortisol, aumento compensatório dos níveis de FSH e acúmulo dos precursores da enzima afetada na corrente sanguínea.
    - É a principal causa de genitália ambígua nos fetos femininos.
  2. Hermafroditismo verdadeiro (muito raro)
  3. Malformações dos ductos de Muller – esses ductos originam a genitália interna feminina. Malformações associadas à amenorréia podem corresponder à agenesia ou hipoplasia uterina ou a causas obstrutivas como septo vaginal transverso e imperfuração himenal.
  4. Síndrome de Morris – é a insensibilidade periférica a androgênios em indivíduos 46XY.
  5. Insensibilidade incompleta aos androgênios.
  6. Síndrome de Asherman / Atrofia do endométrio / Tuberculose genital.

2 comentários: