Câncer de Tireóide

Não é um câncer muito comum.

A maioria dos tumores têm origem na célula folicular: carcinoma papilífero, que é o mais comum, e carcinoma folicular.

Os outros são: carcinoma medular da tireóide, carcinoma anaplásico (é o mais agressivo e mais comum em idosos) e o linfoma (tireoidite de Hashimoto).

Ø      A ativação de oncogenes da família ras está relacionada ao surgimento do carcinoma papilífero em indivíduos expostos à radiação.

Ø      O prot-oncogene RET quando ativado, participa do desenvolvimento do carcinoma medular da tireóide associado a neoplasia endócrina múltipla. Esta síndrome apresenta o carcinoma medular da tireóide, hiperparatireoidismo e feocromocitona.

Ø      Alterações nos receptores de tirosina quinase estão envolvidos no câncer da tireóide.

Ø      Mutação do gene supressor p53 é encontrada no carcinoma anaplásico.

Carcinoma Papilífero

- É o tumor mais comum da tireóide
- Está associado a pessoas expostas à radiação e crianças.

- Mais freqüente no sexo feminino, entre 30-40 anos de idade

- Disseminação mais comum é por via linfática

Principais tipos histológicos: Carcinoma papilífero clássico
                                                            Variante folicular do carcinoma papilífero

Geralmente este carcinoma cresce lentamente, infiltra e se estende para linfonodos regionais do pescoço (isso não indica pior prognóstico). O tumor apresenta características mais agressivas após os 50 anos; e o órgão mais afetado por metástase é o pulmão, seguido dos ossos e do SNC.

Manifestações clínicas

Na maioria das vezes o paciente se encontra eutireoideo, com massa de crescimento lento e indolor, e a presença de linfonodo palpável sugere carcinoma pailífero.

Casos avançados: sintomas compressivos como disfagia e rouquidão

Diagnóstico

Punção aspirativa por agulha fina (PAAF) + citologia do material obtido

TC e RNM são indicadas para complementar a avaliação em pacientes com doença local extensa.

Carcinoma Folicular

- É mais comum no sexo feminino

- Relaciona-se com áreas deficientes em iodo (maior estímulo do TSH > glândula)

- A principal disseminação é por via hematogênica, acometendo principalmente os ossos, pulmão e fígado. Por isso geralmente não há acometimento de linfonodos.

Existem dois (2) tipos de carcinoma folicular:

1. Tumores minimamente invasivos, de baixo grau e encapsulados
2. Tumores angioinvasivos de alto grau (atravessa a cápsula e há invasão vascular)

Manifestações clínicas

Apresentam-se como nódulos solitários de rápido crescimento ou podem apresentar dor por hemorragia em seu interior.

Diagnóstico

Punção aspirativa por agulha fina (PAAF) + citologia não são suficientes. Há a necessidade de invasão capsular ou angioinvasão. Por isso muitas vezes não há o diagnóstico de malignidade no pré-operatório.

Estadiamento (incluindo os dois)

São usados o escore AMES (idade/ metástase à distância/ extensão do tumor/ tamanho do tumor) e o AGES (idade/ grau patológico/ extensão/ tamanho)

	Baixo risco	Alto risco
Idade	< 40 anos	>40 anos
Sexo	Feminino	Masculino
Extensão	Tumor confinado/ sem invasão capsular	Extensão/invasão capcular
Metástase	Ausência de metástase	Metástase regional/ distância
Tamanho	< 2cm	> 4cm
Grau	Bem diferenciado	Pouco diferenciado

Tratamento é sempre cirúrgico!

- A tireoidectomia pode ser parcial, quase-total ou total.

- Dissecção de linfonodos

> Pós Tireoidectomia Total

Baixo risco > USG 6/6meses

Alto risco > radioablação

Carcinoma de células Hurthle

Este envolve uma variedade menos diferenciada e mais agressiva do que o carcinoma folicular, sendo mais comum em pessoas de idade mais avançada. Metástase para linfonodos regionais é freqüente e o tratamento é cirúrgico (igual ao carcinoma folicular).

Carcinoma Medular da Tireóide (CMT)

- Representa5-10% dos tumores malignos

- Consiste em neoplasia de células C (parafoliculares), produtoras de calcitonina

- Mais comum entre 50-60 anos de idade – unilateral

- Encontra-se também na Síndrome de neoplasia endócrina múltipla (NEM) – bilateral

- O CMT apresenta invasão local, linfática e hematogênica (pulmão, fígado e ossos acometidos)

A calcitonina produzida pelas células C, encontra-se elevada no plasma, funcionando como triagem pré-operatória e para avaliar recidiva no pós-operatório.

Manifestações clínicas

- Massa palpável

- Doença localmente avançada pode levar a rouquidão, disfagia e sinais de comprometimento respiratório.

- Alguns apresentam diarréia, devido mais secreção jejunal de água e eletrólitos induzida pela calcitonina.

- Na síndrome da neoplasia endócrina múltipla pode-se encontrar hipertensão, hipercalcemia e cálculos renais

Diagnóstico

- Presença de massa palpável  + níveis elevados de calcitonina

- PAAF (punção por agulha fina) confirma o diagnóstico

- História familiar para NEM

Tratamento

Tireoidectomia total sempre é indicada + lindadenectomia.
Acompanhamento – dosagem de calcitonina sérica seis (6) meses após a cirurgia (doença residual). Calcitonina >100pg/ml podem indicar doença residual ressecável na região cervical ou metástases à distância, sendo o fígado o mais acometido.

Carcinoma Anaplásico (Indiferenciado)

- É o tumor de maior agressividade, apresentando sobrevida de 6 meses.

- Tem relação com áreas deficientes de iodo.

- Mais comum em pacientes > 60 anos.

- Extremamente invasivo, acometendo toda a tireóide e estruturas vizinhas em poucos meses. A disseminação ocorre por via linfática e hematogênica para linfonodos cervicais, cérebro, pulmão e ossos.

- A maioria desses tumores origina-se de CA tireoidianos diferenciados.

Clínica – Disfagia, disfonia e dispnéia.

Diagnóstico

- Há história de nódulo tireoidiano que aumentou de volume e/ou tornou-se doloroso.

- Palpação – aderido a estruturas vizinhas e pode estar ulcerado

- PAAF + citologia

- Imunohistoquímica é usada para o reconhecimento de tumores muito indiferenciados e para distingui-los do CMT e do linfoma.

- Antígenos pesquisados – tireoglobulina (carcinoma anaplásico)

                                            antígeno linfocitário (linfoma)

                                            calcitonina (CMT)

Tratamento

Não traz bons resultados, mas a traqueostomia deve ser realizada após a confirmação do diagnóstico para prevenir asfixia por invasão traqueal. E deve ser seguida de radioterapia hiperfracionada e quimioterapia.

A tireoidectomia não é indicada devido a característica invasiva do tumor.

Obs: Na maior parte dos casos o paciente vem a falecer de doença metastática disseminada.

Linfoma

- São tumores raros, sendo na maioria não-Hodkin

- Mais comum em mulheres, e por volta dos 70 anos de idade

- Apresenta associação com a tireoidite de Hashimoto

- Tipo mais comum: linfoma B de grande células

Na maior parte dos casos, o tratamento é restrito à quimioterapia. Somente quando o tumor ainda não atravessou a cápsula, a tireoidectomia obtém sucesso.