Cancro Mole

- Sua transmissão é exclusivamente sexual
- Agente etiológico: Haemophilus ducreey - cocobacilo gram negativo

Quadro clínico: pápula eritematosa progredindo para pústulas que se rompem em 2 a 3 dias, originando lesões dolorosas, ulceradas e geralmente múltiplas. Borda irregular, contornos edemaciados e eritematosos, fundo irregular com exsudato necrótico, amarelado, de odor fétido. Quando removido revela tecido de granulação altamente friável.
- Pode estar acompanhada de acometimento dos linfonodos inguinais, geralmente unilateral e doloroso.

Diagnóstico
- O quadro clínico (úlcera dolorosa com adenopatia inguinal dolorosa) é sugestivo.
- A presença de supuração é patognomônico.
Exame complementar: Exame direto (gram) de esfregaço da secreção da base da úlcera ou do material obtido da aspiração dos linfonodos. Outro exame é a cultura com células paliçadas.

Tratamento
- Azitromicina, Ciprofloxacina, Ceftriaxone ou Eritromicina. Durante a gravidez > Eritromicina ou Ceftriaxone.
- A hihiene local deve ser rigorosa para evitar auto-inoculação
- SEMPRE tratar o parceiro.

Câncer de Colo Uterino

- Maior incidência entre 35-49 anos de idade
- Apresenta crescimento lento e silencioso
- Alto potencial de prevenção e cura

Prevenção pirmária: uso de preservativos
Prevenção secundária: exame citopatológico (Papanicolau/Preventivo)
Posteriormente: colposcopia + biópsia

As fases iniciais podem ser totalmente assintomáticas ou podem se manifestar por corrimento vaginal, dor e perda sanguínea anormal, que não se associa a período menstrual e ocorre muitas vezes durante ou após o coito.

Fatores de risco - para formação de atipias celulares em zona de transformação

• HPV é o principal
  HPV (papiloma vírus humano) é um parasita intracelular que acelera a velocidade das mitoses celulares, o que aumenta a chance do desenvolvimento de atipias - lesões precursoras.
  - incidência entre os indivíduos sexualmente ativos (20-40 anos)
  - subtipos mais associados ao CA de colo são os 16 e 18
  - O vírus coloniza todo o epitélio do trato genital inferior. A lesão mais evidente é o condiloma acuminado, que acomete vulva e a pele do períneo. E os subtipos mais envolvidos nessa forma clínica são os 6 e 11
  - Diagnóstico é feito através da presença de lesões exofíticas hiperplásicas à inspeção + confirmação histopatológica > Exame colposcópico e biópsia + testes para identificação do subtipo viral a partir de seu DNA para avaliação do prognóstico.
  - Tratamento: Podofilina / Interferon
                       Cauterização das lesões com eletrocautério, laser, substâncias químicas ou ressecção cirúrgica.
  - Vacinas: Quadrivalente > envolve os subtipos 6, 11, 16 e 18, e são administradas em 3 doses com intervalos de 60 e 180 dias.
  Bivalente : envolve os subtipos 16 e 18, e também são administradas em 3 doses com intevalos de 30 e 180 dias.
  A administração é intramuscular e apresenta duração de 5 anos.
  
• Sexarca precoce
• Múltiplos pareceiros
• Parceiro sexual com histórico de CA de pênis
• Outras DSTs
• Deficiências vitamínicas
• Baixo nível socioeconômico
• Tabagismo

Exame físico

1- Inspeção cuidados da vulva, vagina e colo uterino (aspecto, forma, presença de lesões ou tumores, aparência...).

2- Toque vaginal: procurar por espessamentos ou irregularidades nas paredes vaginais. Exame do tumor pelo toque bimanual.

3- Toque retal + vaginal (bimanual): avaliação do volume do tumor, da extensão para os paramétrios, e avaliação da presença de fixação à parede pélvica.

> Tipos de tumor: Exofíticos: polipóides ou vegetantes (melhor prognóstico)

                            Endofíticos: tipos nodular ou ulcerado

Citologia = Preventivo

- Deve ser realizado a partir do início da vida sexual

- São instrumentos usados no momento do exame: Espéculo de Collins, Espátula de Ayre e Escova endocervical

Alguns cuidados: abstinência sexual 48/72hrs que precedem o exame, e não utilizar duchas vaginais nas últimas 48hrs.

- Não é recomendável a coleta no período menstrual, pois o sangue dificulta a leitura da lâmina

Classificação de Papanicolau

Classe I: células normais

Classe II: células atípicas sem evidência de malignidade

Classe III: células atípicas sugestivas de malignidade

Classe IV: células muito sugestivas de malignidade

Classe V: células com evidência conclusiva de mailgnidade

Classificação da OMS (Organização Mundial de Saúde)

Displasia leve
Displasia moderada

Displasia acentuada/grave

Classificação de Richart /NIC - neoplasia intraepitelial cervical

NIC I: células atípicas em até 1/3 do epitélio

NIC II: células atípicas entre 1/3 e 2/3 do epitélio

NIC III: células atípicas em mais de 2/3 do epitélio

In situ: toda a espessura do epitélio mas não ultrapassa a membrana basal.

Obs: NIC I pode regredir pela imunidade, o sistema imune "cura" as lesões e o resultado do preventivo dá negativo. Mas uma vez com HPV, sempre HPV. Deve ser feito o acompanhamento citológico pois pode voltar como NIC I ou II, dependendo da imunidade (equilíbrio entre imunidade e o vírus).

Classificação de Bethesda

Células típicas
Células atípicas

Significado indeterminado

Presença de CA

Colposcopia + biópsia

- Visualização do colo uterino através do colposcópio, após aplicação de ácido acético a 5% e lugol

> ácido acético: coagula as proteínas citoplasmáticas do epitélio alterado, deixando esse epitélio esbranquiçado.

> Teste de Schiller (lugol -iodo): lugol cora com tonalidade marrom escuro o epitélio com alto teor de glicogênio, ou seja, as células normais. E as células alteradas não se coram, ou ficam bem mais claras.

O teste de Schiller é positivo quando o iodo é negativo - não cora tudo.

O teste de Schiller é negativo quando o iodo é positivo - cora todo o epitélio.

Histopatológico para confirmação diagnóstica (biópsia).

RESUMINDO: Citologia + Colposcopia + Histologia

Esta associação define localização das lesões, grau histológico, extensão em profundidade e ocupação glandular.

A propagação da doença pode ser por continuidade (vagina e colo), contiguidade (paramétrios, bexiga e reto), disseminação linfática e hematogênica.

Estadiamento

Estágio 0: carcinoma in situ

Estágio I: carcinoma restrito ao colo uterino

Estágio II: estende-se além do colo uterino mas não para a parede pélvica
Estágio III: estende-se até a parede pélvica

Estágio IV: estende-se além da pelve (órgãos adjacentes/distantes)

Tratamento

- Métodos físico-destrutivos: crioterapia, vaporização com laser, eletrocoagulação. Estes métodos não apresentam controle histológico.

- Exéreses - permite a retirada da lesão + estudo histopatológico

> CAF - cirurgia de alta frequência. A lesão é retirada com uma alça diatérmica sob anestesia local - é retirado a "extremidade/ponta" do colo uterino.

> Conização a frio: é a retirada de um tronco em forma de cone do colo uterino.

Tem indicação quando a citologia/colposcopia sugere invasão inicial; quando há suspeita de lesão glandular, JEC (junção escamo-colunar) não visível, gravidez.

Obs: Se ainda houver lesão, a indicação é Histerectomia.

- Histerectomia simples /radical

- Radioterapia (pode ser primária ou adjuvante)

- Quimioterapia concomitante (sensibilizam as células à radioterapia)

Climatério

É a fase de transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo - há redução da população folicular.

> A duração dos ciclos menstruais está relacionada à frequência e a quantidade do crescimento e desenvolvimento folicular - fase folicular.
> Períodos anovulatórios ocorrem antes dos 20 e após os 40 anos de idade

PERIMENOPAUSA
- Aumento dos níveis de FSH e redução dos níveis da inibina
- LH normal e estradiol normal ou pouco elevado
O FSH está relacionado a uma aceleração da perda folicular, junto com a inibina, que normalmente exercia um feed-back negativo sobre a secreção de FSH (efeito supressor).
Apesar dos níveis elevados de FSH, os folículos ainda existentes tornam-se resistentes à estimulação deste hormônio, provocando assim ciclos cada vez mais longos e irregulares (fase folicular)
Entre os períodos anovulatórios, quando ocorre uma anovulação há produção normal do corpo lúteo e secreção de progesterona, ocorrendo o feed-back do LH (este hormônio só se eleva quando a menopausa se instala).
- A ausência da menstruação só se instala quando o número de folículos atinge cerca de 1000 folículos.

Manifestações clínicas - se iniciam entre os 39-51 anos de idade e terminam com a instalação da menopausa.
A queixa mais comum é a irregularidade menstrual, e a hemorragia anormal só pode ser considerada resultante de alterações anormais quando excluída a possibilidade de etiologia maligna (CA de endométrio > histeroscopia + biópsia; USG-TV)

Medidas: Terapia hormonal - ACO combinado, doses baixas
               Terapia de reposição hormonal/ TRH após os 50 anos
               Progestágenos cíclicos mensais
               DIU de progesterona (reduz o sangramento, podendo provocar amenorréia)

MENOPAUSA - fim da função ovulatória
Todo o perfil hormonal da mulher se altera, e as alterações clínicas envolvem o estrogênio, a progesterona, os androgênios e as gonadotrofinas (FSH e LH)

- Estrogênio: não há mais folículos ovarianos e a produção de estrogênio pelo ovário torna-se desprezível. Apesar disso, as mulheres continuam a apresentar níveis de estradiol e estrona, devido a capacidade de tecidos periféricos em aromatizar os androgênios.
Estrogênios envolvidos: estrona (através da aromatização) e androstenediona (produzida pela supra renal e pelos ovários, é encontrada principalmente em tecido adiposo).
OBS: As mulheres obesas apresentam maior nível de estrogênio circulantes, sem a oposição fisiológica da progesterona. Isso leva à formação de endométrio proliferativo, o que aumenta a chance de hiperplasia endometrial e CA de endométrio. Mas são menos propensas à osteoporose, pois o estrogênio inibe a reabsorção óssea. Já as mulheres mais magras apresentam menos risco para CA de endométrio, e maior para osteoporose.

- Androgênios: são sintetizados em menor quantidade através do estímulo gonadotrófico hipofisário sobre o estroma ovariano. Ocorre queda da produção pelos ovários e pela supre-renal (testosterona e androstenediona).

- Progesterona: não há produção de progesterona após a menopausa, consequentemente há perda da oposição fisiológica ao estrogênio - risco aumentado para hiperplasia endometrial / CA de endométrio.
Efeito benéfico - fim dos sintomas pré-menstruais.

- Gonadotrofinas: com a queda dos níveis hormonais ovarianos, esses (estrogênio e progesterona) não exercem o feed-back negativo sobre a hipófise e consequentemente há um aumento considerável dos níveis das gonadotrofinas.

Manifestações clínicas
São sintomas característicos como rubores e fogachos. E a menopausa se define clinica-laboratorialmente quando há amenorréia + aumento de FSH e redução de inibina.

PÓS-MENOPAUSA
Alterações hormonais: produção hormonal discreta pelos ovários, restrita a androstenediona e a testosterona. Não há mais produção de estrogênio ou progesterona e os níveis de gonadotrofinas encontram-se elevados incialmente (mais tarde há redução).

Manifestações clínicas
Nesta fase, são decorrentes da queda dos níveis de estrogênio, que provocam alterações precoces e tardias.
Precoces: Fogachos - que são alterações vasomotoras caracterizadas por períodos transitórios e recorrentes de rubor na face, pescoço e tórax; sudorese e sensação de calor, acompanhados de palpitações, ansiedade e calafrios. Outras manifestações envolvem irritabilidade, cefaléia, fadiga. depressão, libido reduzido, atrofia urogenital, infecções urinárias.
Tardias: Alterações atróficas (útero, ovários), doenças cardio-vasculares, osteoporose, entre outras.

TERAPIA DO CLIMATÉRIO
TRH - Terapia de reposição hormonal
Indicações:
- Alterações vasomotoras: a TRH deve ser feita pelo menor tempo possível (<5anos) devido os riscos que pode provocar; e a interrupção deve ser feita de forma gradual, diminuindo as doses administradas.
OBS: a associação com progestágenos está sempre indicada (paciente com útero).
- Alterações atróficas: o tratamento é indicado para alívio dos sintomas; a recuperação total do epitélio só se completa de 6 meses a 1 ano.
- Osteoporose: os objetivos do tratamento são profilaxia primária e prevenção de fraturas em pacientes com osteoporose já instalada. A atividade física, dieta e a interrupção de uso de drogas/tabagismo devem ser estimuladas.
Opções medicamentosas: estrógenos (inibem a reabsorção óssea), bifosfonatos (drogas de escolha para o tratamento da osteoporose pois inibem a função e o número de osteoclastos e estimulam a apoptose, o que reduz a reabsorção óssea), raloxifeno (prevenção e tratamento), calcitonina (inibe reabsorção óssea), cálcio, vitamina D, diuréticos tiazídicos.

Efeitos adversos: alguns tecidos são sensíveis à reposição de estrogênio, podendo causas alguns riscos à saúde. O principal efeito é a hiperplasia endometrial e CA de endométrio, pois isso há sempre indicação de terapia conjugada, para reduzir esse risco. Outro efeito: doença da vesícula biliar.

Contra-indicações: hepatopatia aguda ou crônica, antecedentes de CA de mama/ endométrio, TVP (trombose venosa profunda), tromboflebite, IAM, sangramento vaginal indeterminado.

Doença Inflamatória Pélvica - DIP

É um conjunto de sinais e sintomas secundário à ascensão e à disseminação no trato genital superior (delimitado acima do orifício interno do colo uterino), de microorganismos provenientes da vagina e/ou endocérvice. Apresenta mortalidade baixa e morbidade alta.
Podem acometer útero, trompas, ovários, peritônio...

90$ dos casos se origina dos agentes sexuais transmissíveis: Neisseria gonorrhoeae e a Clamydia trachomatis. E pacientes HIV + possuem infecções concomitantes por M. horminis, candica, estreptococos, HPV e anormalidades citológicas relacionadas ao HPV.

São fatores de risco:

• idade < 25 anos
• início precoce da atividade sexual
• múltiplos parceiros sexuais
• estado socioeconômico
• tabagismo/alcolismo/drogas
• parceiro sexual com sintomas/uretrite
• história prévia de DST/DIP
• vaginose bacteriana

Fisiopatogenia

A DIP se instala através da ascensão de microorganismos pelo trato genital. Este processo é facilitado pelos períodos perimenstrual e pós-menstrual imediato, devido a abertura do colo, fluidez do muco cervical e pela sucção do conteúdo vaginal.

Manifestações clínicas

Descarga vaginal purulenta (principal manifestação), acompanhada de dor abdominal infra-umbilical, dor à mobilização uterina e febre.

- Paciente pode apresentar desânimo, fácies de sofrimento e ansiedade, e sintomas atípicos como sangramento uterino anormal, dispareunia e sintomas urinários.

- Também pode ser assintomática.

1- O processo se inicia com uma endometrite (plasmócitos no estroma endometrial) > dor abdominal infra-umbilical

2- O processo pode se dirigir às trompas (salpingite) gerando lesão direta e indireta do epitélio ciliar que induz reação inflamatória, caracterizada por edema e infiltrado leucocitário > dor a palpação dos anexos

3- A inflamação da superfície tubária pode levar à formação de aderências > dor pélvica crônica

4- As aderências podem levar a oclusão  da luz e à formação de traves > infertilidade e gestações ectópicas

5- Fímbrias envolvem os ovários > abcesso tubovariano

6- O processo pode também se dirigir à cavidade peritoneal > abcesso do fundo de saco de Douglas e sinais de irritação peritoneal

- A Síndorme de Fitz-Hugh-Curtis envolve a presença de pequenos abcessos na superfície hepática.

Na fase aguda há a presença de exsudato purulento visível, ausência de aderências ou acometimento do parênquima hepático.

Na fase crônia há aderências do tipo "corda de violino"

Manifestação clínica: dor pleurítica à direita e dor em hipocôndrio direito.

Diagnóstico 

Critérios maiores são os relacionados à dor

Critérios menores envolvem as alterações no exame físico e exames laboratoriais (hemograma, dosagens plasmáticas, etc)

Critérios elaborados são as aterações relacionadas a procedimentos como biópsia de endométrio, exames de imagem (UGS-TV, histeroscopia) e videolaparoscopia.

Diagnóstico diferencial: disménorréia, endometriose, cisto ovariano, prenhez ectópica, torção ou ruptura de cistos, litíase renal, pielonefrite e apendicite.

Estadiamento

Estádio I - endometrite e salpingite aguda sem peritonite / tratamento ambulatorial

Estádio II - salpingite aguda com peritonite / tratamento hospitalar

Estádio III - salpingite aguda com oclusão tubária ou abcesso tubovariano / tratamento hospitalar

Estádio IV - abcesso tubovariano roto com secreção purulenta na cavidade e abcesso >10 cm (queda do estado geral) / tratamento hospitalar e cirúrgico

Tratamento

• Ambuatorial - Ceftriaxone + Doxiciclina/Azitromicina +/- Metronidazol
                      - Cefoxitina + Probenecide + Doxiciclina +/- Metronidazol
                      - Cefalosporina de terceira geração + Doxicicina +/- Metronidazol
  
• Hospitalar - Cefoxitina + Doxiciclina VO
                  - Clindamicina + Gentamicina
  
• Cirúrgico - VLSC em casos de dúvida diagnóstica e ausência de respostá à terapia parenteral
                 - Laparotomia em casos de emergência que cursam com instabilidade hemodinâmica (rotura do abcesso)
  O tratamento cirúrgico envolve remoção cirúrgica do abcesso, preservando os ovários sempre que possível. Drenagem, lavagem exaustiva da cavidade e coleta de material para cultura.
  
• Parceiro requer tratamento em caso de relação sexual nos últimos 60 dias - Azitromicina + Ciprofloxacina.

Complicações/Sequelas

- Precoces: abcesso tubovariano, fase aguda da síndrome de Fitz-Hugh-Curtis e morte

- Tardias: infertilidade, prenhez ectópica, dor pélvica crônica, dispareunia, recorrência e fase crônica da síndrime de Fitz-Hugh-Curtis.

Câncer de endométrio

É o câncer mais comum do corpo uterino, correspondendo a 90-96% dos tumores.
São fatores de risco:

• Idade > 60 anos
• História Familiar
• Menarca precoce
• Menopausa tardia
• Nuliparidade
• Raça branca
• TRH mal conduzida (sem progesterona)
• Ciclos anovulatórios (SOP)
• Obesidade/Diabetes/HAS

> Está envolvido diretamente com HIPERESTROGENISMO!!!

São fatores protetores: ACO, multiparidade, TRH combinada, perda de peso, DIU de progesterona e tabagismo.

Quadro clínico 

- Qualquer episódio de sangramento vaginal pós-menopausa (mesmo com TRH), requer investigação. E na perimenopausa associada com outros fatores de risco também merece investigação.
- O corrimento vaginal também pode ser uma manifestação.

OBS: a causa mais comum de sangramento anormal na pós-menopausa é a atrofia do endométrio (60-80% dos casos).

Diagnóstico diferencial: estrogênio exógeno, atrofia endometrial, pólipos endometriais ou cervicais, hiperplasia endometrial, CA de colo/ovário.

O rastreamento não é preconizado em mulheres assintomáticas, visto que a sintomatologia geralmente é precoce, permitindo o diagnóstico em fases iniciais.

- Há indicação para pacientes com pré-disposição a CA colorretal.

- Melhor método para rastrear é USG- transvaginal

•    Mulheres na pós-menopausa não usuárias de TRH
  - Com sangramento vaginal e espessura < 4-5mm apresenta baixo risco (conduta expectante)
  - Com sangramento vaginal e espessura > 4-5mm deve ser avaliada por biópsia
  
• São achados sugestivos de CA de endométrio:
  - Coleções líquidas intrauterinas
  - Espessamento endometrial
  - Massa endometrial polipóide
  - Endométrio hiperecogênico

Diagnóstico definitivo é a avaliação histopatológica através da HISTEROSCOPIA com biópsia associada, curetagem fracionada ou biópsia por aspiração.

Tipos histológicos

Tipo I - é dependente de estrogênio; tumor endometrioide de baixo grau (mais diferenciado) e associado a hiperplasia endometrial atípica.

Tipo II - não está relacionado a estímulo estrogênico e tende a se apresentar como tumores de alto grau (indiferenciados). Tumor de células claras ou seroso-papilíferos.

> Hiperplasia pode ser 

1. Simples ou Complexo - de acordo com a arquitetura glandular; e
2. Com ou sem atipias (lesões atípicas são precursoras do CA.

Tratamento das hiperplasias simples ou complexas...

- Sem atipias
O objetivo é controlar o sangramento e evitar a progressão para CA

Conduta : Progestágenos - neste caso é a melhor opção

                Histerectomia - em casos de persistência ou pós menopausa

                Seguimento com biópsias

- Com atipias

Conduta: Histerectomia - neste caso é a preferida

              Progestágenos - se ainda há desejo de gestação ou paciente sem condições cirúrgicas

CA de endométrio é CIRÚRGICO em todos os casos, desde que o tumor seja operável.

Cirurgia: Pan-histerectomia + linfadenectomia pois a principal via de disseminação é linfática + anexectomia.

Após a cirurgia avalia-se a necessidade de terapia adjuvante, pela classificação de baixo risco, riso intermediário e alto risco.

Terapia Adjuvante: Radioterapia ou Quimioterapia.

Mioma uterino

Alta frequência, diversidade, e apresenta impacto sobre a função reprodutiva.

- São tumores benignos formados por fibras musculares lisas do útero com estroma de tecido conjuntivo
-Correspondem a 95% dos tumores benignos do trato genital superior

São fatores de risco: 

• História familiar
• Menarca precoce (<10 anos)
• Nulíparas
• Idade reprodutiva (20-50 anos)
• Raça negra
• Tabagismo
• Dieta rica em carne vermelha
• Obesidade
• Alcolismo
• HAS

A etiopatogenia envolve níveis circulantes de estrogênio (principal fator do crescimento tumoral /estradiol), ação sinérgica do GH com o estrogênio, níveis circulantes de progesterona, influência genética, entre outros.

São tumores nodulares, que podem ser únicos ou múltipos, pequenos ou gigantes. São circuscritos, bem delimitados e pseudocapsulados. E podem ser pediculados ou sésseis.

- Quando há predomínio de tecido conjuntivo o tumor se apresenta mais endurecido e esbranquiçado.

- Quando há predomíno de tecido muscular o tumor se apresenta com consistência mais amolecida e de coloração rósea.

Classificação envolve dois fatores

1. Porção uterina onde se encontra: Colo uterino, istmo, ou corpo uterino
2. Posição relativa às camadas uterinas: subseroso (é o que menos provoca sintoma), intramural (hemorragia intrauterina) ou submucoso (hemorragia mais intensa)

Manifestações clínicas

Menos de 50% dos pacientes são sintomáticos

- Sangramento anormal (o mais associado é o mioma submucoso)

- Dor pélvica e dismenorréia ( devido isquemia e compressão de estruturas contíguas)

- Aumento do volume abdominal (miomas volumosos)

- Compressão genitourinária

- Corrimento vaginal

- Distúrbios intestinais

Diagnóstico

Clínico > anamnese + exame físico (toque bimanual)

Exames complementares:

- USG transvaginal ou transabdominal- é o mais acessível e importante

- Histeroscopia - é importante na avaliação do sangramento anormal, e permite indentificar nódulos submucosos ou intramurais. E é úlil no diagnóstico diferencial

- Histerossalpingografia - avaliação da permeabilidade tubária

- Videolaparoscopia - indicado nos casos de infertilidade ou outras afecções ginecológicas

- TC - pode ser útil no planejamento do tratamento e na suspeita de malignidade

- RNM - é o melhor exame para visualização e mensuração dos leiomiomas, mas apresenta alto custo. Sempre indicado quando se cogita tratamento conservador.

Diagnóstico diferencial: Pólipos endometriais, adenomiose, malformação uterina, neoplasia, entre outros.

Tratamento

> Nos casos assintomáticos não é necessário tratamento = Conduta expectante, exames clínicos periódicos + USG 3/3 ou 6/6 meses. E também esta indicada em pacientes pouco sintomáticas na perimenopausa, pois na menopausa há queda dos níveis de estrogênio e ocorre redução do tumor.

> Tratamento clínico tem como objetivo aliviar os sintomas, evitar complicações e permitir a conservação uterina.

• Análogos do GnRH são as drogas mais eficazes! Via intramuscular, subcutânea ou nasal. A longo prazo provoca dessensibilização dos receptores hipófisários, reduzindo a produção de gonadotrofinas e dos hormônios ovarianos - estado hipoestrogênico que permite a redução do tumor.
• Danazol e Gastrinona - derivados da 19 nortestosterona
• Inibidores da aromatase
• Anticoncepcionais orais 
• Progestágenos (minipílulas, DIU e injetável)
• AINES

Tratamento cirúrgico

Definitivo: Histerectomia - é a preferida pois elimina a chance de recorrência dos sintomas provocados pelo mioma. É uma alternativa para casos muito sintomáticos não responsivos a outras terapias, miomas volumosos e quando não há interesse de preservação uterina.

Alternativos:
-Miomectomia  - é uma opção para mulheres que ainda desejam gestar ou não querem retirar o útero, mas apresenta risco de novos miomas. Pode ser realizada por laparotomia, laparoscopia e por via vaginal/histeroscopia

-Ablação endometrial - destruição do endométrio através de laser, balões térmicos, fluidos quentes, etc.

- Miólise - coagulação térmica videolaparoscópica ou crioablação do tecido miomatoso.

Sífilis

Úlceras Genitais

Sífilis, Cancro mole, Linfogranuloma venéreo, Herpes genital e Donovanose.

O diagnóstico entre essas é realizado através das diferenciações entre o número de úlceras, o aspectos dessas, a presença ou não de dor na úlcera, presença ou não de linfadenopatia, e presença de fistulização.

Sífilis (Lues, mal venéreo, mal gálico, sifilose ou lues venérea)

É definida como uma infecção sistêmica crônica, e na maior parte dos casos é transmitida sexualmente. Sua evolução envolve períodos sintomáticos, quando a doença está ativa, e períodos de latência.

Agente etiológico: Treponema pallidum. Este agente cresce em locais úmidos, principalmente na boca e regiões genitoanais.

Classificação

Recente – até um ano após a infecção e divide-se em primária, secundária e latente recente.

Tardia – com mais de um ano de evolução e divide-se em latente tardia e terciária.

Sífilis primária (cancro duro) se define por lesão ulcerada, pouco dolorosa ou indolor, com bordas endurecidas, fundo liso, brilhante e secreção serosa escassa, que persiste por 4 semanas e costuma resolver-se espontaneamente.

- Adenopatia regional unilateral, móvel, indolor e múltipla costuma aparecer 7 a 10 dias após o aparecimento da lesão primária.

Sífilis secundária é definida por lesões cutaneomucosas não ulceradas, simétricas, roséolas, pápulas eritematosas/acastanhadas, alopecia, madarose, placas mucosas e lesões pápulo-hipertróficas/condiloma plano.

Estas lesões aparecem de 4 a 8 semanas após o desaparecimento do cancro duro. E pode estar acompanhada de linfadenopatia generalizada, artralgia, febrícula, cefaléia, adinamia...

Desaparecem em 2 a 6 semanas e a infecção entra em fase latente.

Fase latente (recente e tardia) ocorre sem sinais e sintomas (ASSINTOMÁTICA), e pode durar de 3 a 20 anos. Alguns pacientes permanecem nessa fase pra sempre e sem complicações, e caso isso não aconteça, progridem para a sífilis terciária.

Sífilis terciária apresenta-se com tubérculos (gomas), tabes dorsalis (lenta degeneração de neurônios que carregam informações sensoriais para o cérebro), aneurisma aórtico e artropatia de Charcot.

Diagnóstico

Pode ser feito de 3 formas:

• Pesquisa direta (campo escuro) de material colhido da lesão ulcerada (sífilis primária), condiloma plano e placas mucosas (s. secundária) ou punção de linfonodos acometidos. Este é o padrão ouro!
• VDRL e RPR (sorologia não treponêmica – é reativo a partir da segunda semana após o surgimento do cancro duro).
  VDRL sugestivo:
  - títulos > 1:4
  - aumento dos níveis em 4 vezes – sorologias seqüenciais
  - positivação dos títulos em pc com sorologia prévia negativa
• FTA-Abs (o mais utilizado), MHA-TP, TPI, TPHA (sorologia treponêmica) – esses testes confirmam o contacto com o treponema. Este exame é o primeiro a positivar.

Consequências da sífilis na gravidez

- Crescimento intrauterino restrito

- Óbito fetal

- Óbito neonatal

- Parto prematuro

- Anomalias congênitas

Quanto mais recente a infecção, maiores são as taxas de transmissão vertical da sífilis.

Para diagnóstico a sorologia não treponêmica é recomendada (VDRL).

Tratamento

Baseado na Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI IM profunda

- Para sífilis primária a dose é única. Alternativas: Eritromicina, Doxiciclina ou Tetraciclina.

- Para sífilis secundária e latente recente são realizadas duas doses com intervalo de 1 semana. As alternativas são as mesmas de sífilis primária.

- Para latente tardia e terciária são três doses com intervalo de uma semana. Alternativa: Doxiciclina, Eritromicina e Tetraciclina.

- Para gestantes também é usada a penicilina G benzatina e as doses são de acordo com a fase da doença.

Obs: Tratar o parceiro!

Controle da Cura

Na sífilis primária ou secundária os títulos de VDRL caem ao longo de um ou dois anos, negativando-se em cerca de um ano para sífilis primária tratada e dois anos para a secundária. O seguimento deve ser realizado com sorologias de 3/3 meses no primeiro ano. Em gestantes a sorologia deve ser mensal.