Heparina
- Catalisa a inibição de várias proteases da coagulação pela anti-trombina.
- Anti-trombina é sintetizada no fígado e circula no plasma. Inibe os fatores de coagulação ativados das vias intrínseca e comum, incluindo a trombina e os fatores Xá e IXa, apresenta pouca atividade contra o fator VIIa.
- Aumenta a velocidade de reação da trombina-antitrombina.
- Induz uma alteração na configuração da anti-trombina, tornando o local reativo mais acessível à protease.
- Usada associada a anticoagulantes orais, e mantida por pelo 4-5 dias para permitir que o oral comece a fazer efeito. E em situações como:
- Usada associada a anticoagulantes orais, e mantida por pelo 4-5 dias para permitir que o oral comece a fazer efeito. E em situações como:
- Cirurgias
- TVP (trombose venosa profunda)
- FA (fibrilação aterial)
- Embolia
- Válvulas metálicas/biológicas
- Tratamento inicial de pacientes com angina instável
- IAM
- Durante e ao angioplastia coronariana ou colocação de stent
- Coagulação intravascular disseminada
- Trombose venosa, embolia pulmonar
- É o fármaco de escolha para anticoagulação durante a gravidez, pois não atravessa a placenta e não é associada a malformações fetais. O fármaco deve ser interrompido 24hrs antes do parto, a fim de minimizar o risco de sangramento pós-parto.
Existem 2 tipos
- Heparina não fracionada (HNF) ou de alto peso molecular > age nos fatores IIa e Xa.
- Heparina fracionada (HF) ou de baixo peso molecular > age apenas no fator Xá.
| Tratamento | Profilaxia |
HNF | 1000u/h PTT 6/6hrs - pois age no fator IIa | 5000u – 12/12hrs Trabalhosa – pouco usada. |
HF | 1mg/kg 2 vezes ao dia | 1mg/Kg 1vez ao dia |
Em altas doses pode interferir na agregação plaquetária, e prolongar o tempo de sangramento.
E em baixas doses pode ser usadas como prevenção trombo-embolia venosa, em paciente de alto risco.
Vantagens da heparina fracionada ou de baixo peso molecular
- Consistem no perfil farmacológico mais previsível, que permite administração subcutânea em doses ajustadas com base no peso corporal, sem necessidade de monitoração laboratorial.
- Meia-vida biológica mais longa (dependente da dose a meia-vida no plasma).
- Menor incidência de trombocitopenia induzida por heparina, e possivelmente menor risco de sangramentos e osteopenia.
- É um fármaco de administração endovenosa ou subcutânea;
- Apresenta início de ação imediato quando a administração é venosa, e variação na biodisponibilidade e o início de ação retardado em 1-2 horas quando administrado por via subcutânea.
Obs: A meia-vida pode ser reduzida em pacientes com embolia pulmonar e pode ser prolongada em pacientes com cirrose hepática ou doença renal terminal, pois é metabolizada no fígado e excretada pelos rins.
Heparinas de baixo peso molecular – Enoxaparina, Dalteparina
Derivado sintético > Fondaparinux. Este medeia inibição do fato Xa pela anti-trombina, mas não causa inibição da trombina devido ao curto comprimento do polímero. Administrado por via subcutânea, e meia-vida de 17-21 horas. É contra-indicado em pacientes com insuficiência renal. Não precisa de monitoração de coagulação, pois não interage com células sanguíneas ou proteínas plasmáticas. É aprovado para tromboprofilaxia e para terapia da embolia pulmonar e trombose venosa pronfunda (TVP).
Toxicidade – efeitos adversos
O sangramento constitui o principal efeito adverso da heparina, e pode ser controlado com administração de antagonista, pela infusão intravenosa lenta de sulfato de protamina, que liga-se firmemente a heparina, neutralizando seu efeito. Também interage com plaquetas, com fibrinogênio e outras proteínas plasmáticas, podendo causar um efeito anticoagulante próprio. Por isso deve-se administrar a quantidade mínima necessária para neutralizar a heparina presente no plasma.
- Podem ocorrer reações anafiláticas, vasoconstrição pulmonar, disfunção vetricular direita, hipotensão sistêmica, neutropenia transitória, trombocitopenia.
- Anormalidades nas provas de função hepática.
- Pode ocorrer osteoporose.
- Pode inibira síntese de aldosterona pelas supra-renais, e provocar hipercalemia.
O efeito anticoagulante da heparina desaparece dentro de poucas horas após a suspensão.
Anticoagulantes orais
Warfarina
São antagonistas da vitamina K, inibem a vitamina K epóxido redutase.
Os fatores de coagulação II, VII, IX e X são dependentes da vitamina K, e as proteínas C e S também.
Dose habitual: adultos 5mg/dia inicialmente, seguida de 2 a 10mg/dia conforme a medida do INR.
Ø Pode ser administrada por via intravenosa
Ø Biodisponibilidade quase completa por via oral, intravenosa ou retal.
Ø As concentrações se tornam máximas dentro de 2 a 8 horas.
Ø Acomete o feto mas não o leite.
Ø INR deve ser mantido entre 2 e 3. Quanto mais alto, maior a chance de sangramento. Para pacientes com próteses, deve ser mantido entre 2,5 – 3,5.
Toxicidade
O principal efeito adverso também é o sangramento, que aumenta com a intensidade e a duração da terapia.
- O INR pode aumentar em associação com outra medicação, que pode potencializar a varfarina, assim como doença diarréica recente, uso de doses maiores, neoplasia maligna avançada.
- Com INR > 5, deve-se administrar vitamina K por via oral. A queda do INR ocorre dentro de 24-48 horas
- Com INR acima da faixa terapêutica, porém <5, e o paciente estiver sem sangramento, ou não houver necessidade de intervenção cirúrgica, a warfarina pode ser interrompida, e reiniciada em uma dose mais baixa quando o INR estiver dentro da faixa.
> A administração da warfarina durante a gravidez provoca defeitos congênitos e aborto. A heparina que deve ser utilizada nesses casos.
- Complicação rara: necrose cutânea
- Outras: alopecia, urticária, dermatite, febre, náuseas, diarréia, cólicas, anorexia.
Uso clínico
São utilizados para impedir a progressão ou recidiva da TVP aguda (trombose venosa profunda) ou da embolia pulmonar após um curso inicial de heparina.
- Mostram-se eficazes na prevenção da tromboembolia venosa em pacientes submetidos a cirurgia ortopédica ou ginecológica. E também na prevenção da embolização sistêmica em pacientes com IAM, próteses de valvas cardíacas, e FA crônica.
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