terça-feira, 26 de julho de 2011

Hemorragia Digestiva

Por uma questão de conceitos bem definidos vamos a definição de hemorragia digestiva:
Solução de continuidade entre vasos sanguíneos e o interior do tudo digestivo provocada por situações anormais.

A exteriorização pode ser - Aguda (quando há falência hemodinâmica)
                                        - Crônica (quando há por exemplo uma anemia a esclarecer)

Agora vamos pensar na prática: Se você está dando plantão em um Hospital e chega um paciente com quadro sugestivo de HD, hemodinamicamente instável... qual é o PRIMEIRO passo?

Primeiro Passo: Estabilizar o paciente! Não podemos querer procurar causa e medida terapêutica, com um paciente em mau estado geral.
  1. Realiza-se o ABC - checando vias aéreas, respiração e circulação
  2. Certifica-se a necessidade de suporte ventilatório
  3. E depois deve-se realizar o exame físico com foco para o estado hemodinâmico

A gravidade da hemorragia pode ser percebida pela avaliação do quadro clínico.
  •  Quando a perda estimada de volume sanguíneo é > 40% o quadro geral pode apresentar hipotensão (PA sistólica < 90mmHg), agitação, torpor, extremidades frias, alteração do nível de consciência. Um quadro de Choque Hipovolêmico. (perda maciça)
  • Quando a perda estimada fica entre 20%-40% - taquicardia e hipotensão postural (perda moderada)
  • E quando a perda é < 20% - não há taquicardia, nem hipotensão; o estado geral do paciente é bom (perda discreta)
Vamos continuar...
    4.   Há a solicitação de exames laboratoriais. Aproveitando esse tópico, vamos atentar para o seguinte: Por que o hematócrito não é um bom parêmetro para avaliarmos a perda sanguínea inicialmente?
         Porque quando há a perda sanguínea, plasma e hemáceas são perdidos em volumes equivalentes. Somente 1-2 dias depois, com redistribuição do plasma e reposção volêmica é que verificamos a queda real do Hto.

    5.   Para TODOS os pacientes com perda estimada > 20% o tratamento é baseado na reposição volêmica vigorosa, geralmente com Ringer Lactato, já que é a solução que mais se aproxima da composição eletrolítica do sangue. ( Devem ser feitos 2 acessos venosos calibroso, e inicialmente periféricos)

    6.   Sonda Vesical para quantificar o débito urinário. Excelente "medida" para avaliação da perfusão orgânica.

    7.   Oxigênio Suplementar pode ser oferecido.

    8. Hemotranfusão depende da perda sanguínea estimada, além de idade, presença de comorbidades, persistência ou recorrência de sangramentos.

Segundo passo: Buscar a causa da hemorragia!

A HD é dividida em Hemorragia Digestiva Alta e Hemorragia Digestiva Baixa, através do ângulo de Treitz (ou flexura duodenojejunal).
HD Alta - acima do ângulo de Treitz, envolvendo esôfago, estômago e duodeno
HD Baixa - abaixo do ângulo de Treiz envolvendo jejuno, íleo, cólon, reto e ânus

Podemos SUGERIR a origem do sangramento através da história clínica:

HD Alta
Hematênese - vômitos de sangue
Melena - evacuação escura e fétida (sangue digerido)

HD Baixa
Alguns autores colocam Hematoquesia e Enterorragia como sinônimos; significando a eliminação de sangue vivo através do reto associado ou não as fezes. Outros definem Hematoquesia como sangue vivo nas fezes e Enterorragia como a eliminação de sangue em grandes quatidades associado ou não as fezes!
Na prática sugerem a mesma coisa: Hemorragia Digestiva Baixa

Atenção para o sugerir! Essa história clínica não confirma a localização da lesão... Podemos ter uma Hematoquesia, e a origem do sangramento ser alta. E uma Melena e a origem ser baixa.

Terceiro passo: Tratar a causa e previnir novos sangramentos

Através desses passos vamos definir os primeiros exames a serem solicitados.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
- Corresponde a 80% dos quadros de HD
- As principais causas são: Doença Ulcerosa Péptica; e Varizes Esofagogástricas
- O exame padrão para a busca da localização certeira do sangramento é a Endoscopia Digestiva Alta, que deve ser realizada nas primeiras 24hrs. Mas o exame exige estabilidade hemodinâmica e proteção respiratória. É um exame que informa a causa e a gravidade da doença e apresenta solução terapêutica. (eletrocoagulação, ligadura elática, laser, embolização)

Resumindo...
Úlcera Péptica é uma lesão escavada profunda que atinge a submucosa no estômago e/ou duodeno. Apresenta como causa infecção por H. Pylori ou uso excessivo de AINES (antiinflamatórios não esteroidais) associado a um aumento da produção de ácido clorídrico no estômago (hipercloridria)
Tratamento é primeiramente clínico/endoscópico com uso de IBP (inibidor da bomba de prótons - Omeprazol), suspensão de medicação ulcerogênia como os AINES e erradicação do H. Pylori + EDA. O tratamento cirúrgico é indicado quando há instabilidade hemodinâmica, falha das técnicas endoscópicas, ou sangramentos pequenos e contínuos por exemplo.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
- Primeiro deve-se excluir as causas óbvias de sangramento baixo como as doenças anorretais através do toque retal e anuscopia
- Excluir HDA
- E solicitar então Colonoscopia, Angiografia e/ou Cintilografia com hemáceas marcadas para diagnóstico final e conduta terapêutica

A Colonoscopia localiza o sangramento e oferece proposta terapêutica (eletrocoagulação, ligadura elática, laser, embolização)
A Angiografia ou Arteriografia também identifica o local do sangramento, sendo necessário um fluxo hemorrágico mínimo de 0,5 a 1 ml/min. E apresenta conduta terapêutica.
E a Cintilografia é a mais sensível para detectar sangramentos pequenos, pois requer fluxo mínimo de 0,1ml/min. Mas apensa localiza grosseiramente o foco; não definindo causa e sem possibilidade terapêutica.

Principais causas: Diverticulose e Angiodisplasia

Resumindo...
Diverticulose é uma doença onde há a formação de divertículos que são projeções saculares na parede intestinal. Estes podem ser congênitos (envolvem toda a parede) ou adquiridos (envolvem apenas a mucosa e submucosa).
Os adquiridos podem ocorrer por aumento da pressão intraluminal, que apresenta relação com dieta pobre em fibras, rica em gorduras, e histórico de constipação crônica; ou por deficiência de fibras colágenas.
Os divertículos são formados onde a parede é mais frágil, ou seja, onde há espaço entre as fibras musculares e a presença de vasos em diração a mucosa. A origem do sangramento dos divertículos é arterial.
O tratamento primeiramente deve ser através da Colonoscopia (epinefrina + eletrocoagulação) ou Arteriografia... e em segundo caso, cirúrugico- Colostomia segmentar ou subtotal.

Angiodisplasia é uma má formação vascular intestinal que se caracteriza por dintensão de pequenos vasos sanguíneos. A origem desse sangramento é venoso.
É mais comum no cólon, prinicipalmente no ceco!
Tratamentos: Colonoscopia (eletrocoagulação, ligadura elática, laser, embolização)



Nenhum comentário:

Postar um comentário

Postar um comentário