Doença do Refluxo Gastroesofágico

Epidemiologia:

• É uma das doenças mais comuns do TGI
• Afeta qualquer faixa etária

DRGE é o retorno do conteúdo gástrico através do enfíncter esofagiano inferior, que ocorre de forma recorrente, aprensentando longa duração e que costuma originar sintomas esofagianos como pirose e regurgitação.

Obs: Esofagite de refluxo é o termo utilizado para os paciente com DRGE que desenvolvem alterações inflamatórias endoscópicas nas mucosa esofagiana – erosões da mucosa.

A DRGE ocorre basicamente por três anormalidades

1. Relaxamentos transitórios freqüentes do EEI (esfíncter esofagiano inferior) – mecanismo mais comum
2. EEI com tônus basal baixo
3. Desestruturação anatômica da junção gastrointestinal (hérnia de hiato) – é apenas um fator contribuinte

Causas secundárias para o relaxamento do EEI - esclerodermia, lesão cirúrgica, e esofagite. Além de tabagismo e o uso de drogas como anti-colinérgicos e relaxantes de músculo liso (nitratos, bloqueadores do canal de cálcio, beta adrenérgicos) que predispõem à hipotonia do esfíncter. E as condições de aumento da pressão intra-abdominal como gestação, ascite, obesidade podem estar envolvidas.

Obs: A colecistocinina (CCK) e a secretina são hormônios pancreáticos envolvidos na redução do tônus do EEI.

Como ocorre o Refluxo?

Após o refluxo, ou seja, após a regurgitação de material gástrico para o esôfago, o material tende a retornar ao estômago por peristalses que se iniciam por deglutição ou por distensão da parede do esôfago. O ácido que ficou aderido à mucosa esofagiana é neutralizado pela saliva deglutida e pelo bicarbonato secretado pela própria mucosa esofágica.

Com a repetição dessa agressão a camada epitelial é destruída e há o surgimento de erosões, inflamação e edema – Esofagite de refluxo – uma vez que o epitélio do esôfago não é preparado para tolerar um pH < 4,0/2,0.

Sintomas

A manifestação clínica mais comum é a PIROSE (sensação de queimação retroesternal), que pode ser acompanhada de regurgitação ácida para boca.

Sintomas extra esofágicos/atípicos – faringite crônica, rouquidão, tosse crônica, broncoespasmo, pneumonite aspirativa.

Sintomas de alarme: disfagia, odinofagia, sangramento gastrointestinal, emagrecimento, anemia – deve-se pensar em estenose péptica ou adenocarcinoma

Diagnóstico

Deve ser suspeitado pelos sinais e sintomas, principalmente em relação à pirose e regurgitação.

Investigação diagnóstica mais avançada está indicada em:

1. Pirose freqüente e prolongada
2. Associação com sintomas de alarme
3. Ausência de resposta ao tto clínico
4. > 45 anos
5. Sintomas atípicos

Nesses casos há a indicação de EDA (Endoscopia Digestiva Alta), que é capaz de diagnosticar as complicações da DRGE, além de constatar a presença de esofagite de refluxo. A EDA divide a DRGE em forma erosiva e forma não erosiva.

Outro exame que pode ser indicado á pHmetria, que é padrão ouro para se detectar a doença. Está indicada nos casos:

1. Sintomas típicos com endoscopia normal ou duvidosa (DRGE não erosiva)
2. Sintomas atípicos
3. Confirmação antes da cirurgia
4. Sintomas persistem apesar da terapia adequada

Este exame é feito com o uso de um cateter, que vai até o esôfago e que tem sensores capazes de registrar o pH intraluminal. O refluxo é constatado pela queda do pH  para < 4,0 em mais de 7% das medidas. (Índice de refluxo)

Outros exames menos usados: Esofagomanometria, Cintilografia esofagiana, entre outros.

Complicações

• Estenose Péptica de esôfago – ocorre geralmente nos pacientes com esofagite grave devido fibrose no processo de cicatrização dessas lesões. 
• Úlcera Esofágica -  Esofagite complicada com úlceras mais profundas (odinofagia e hemorragias)
• Epitélio de Barret – as lesões repitidas provocam a substituição do epitélio escamoso (característico do esôfago) por um epitélio colunar (tipo intestinal), tornando-se mais resistente aos efeitos do refluxo. É uma doença principalmente de homens brancos, e sua prevalência aumenta com a idade. A importância do reconhecimento desse epitélio está no fato de ser considerado uma lesão precursora do adenocarcinoma.

Tratamento

O tratamento envolve mediadas gerais, fármacos e em alguns casos o tratamento é cirúrgico.

Medidas gerais

- Elevação da cabeceira do leito

- Evitar deitar-se após as refeições

- Evitar consumo de gorduras

- Suspensão do fumo

- Evitar líquidos associado às refeições

- Evitar aumento da PIA (pressão intra abdominal)

- Restrição de drogas que diminuem o tônus do EEI (antagonistas do canal de cálcio, nitratos, anticolinérgicos,etc)

Tratamento Farmacológico

- Inibidores da bomba de prótons - inibem a bomba H+/K+ATPase, e assim inibem a secreção ácida do estômago. São medicamentos de primeira escolha.
Omeprazol 40mg/dia antes das refeições

Período de tratamento é de 6-12 semanas

- Bloqueadores H2 - bloqueiam os receptores H2 de histamina nas células parietais gástricas, inibindo a secreção ácida.

Ranitidina 150-300mg 12/12hrs

Período de tratamento 8-12 semanas

- Antiácidos - são usados para o alívio dos sintomas

Hidróxido de alumínio/magnésio 30mL

- Procinéticos - agem elevando a pressão do EEI, além de aumentar as contrações peristálticas do esôfago, acelerar o esvaziamento gástrico. São utilizadas como drogas adjuvantes.

Bromoprida (Digesan); Metoclopramida (Plasil) 10mg VO 30 min antes das refeições

Tratamento cirúrgico

Indicado quando:

1. Alternativa a terapia de manutenção em pacientes jovens
2. Controle do refluxo nos pacientes com sintomas atípicos recorrentes
3. Pacientes impossibilitados do uso de terapia de manutenção
4. Esôfago de Barret + esofagite grave

Fundoplicaturas de Nissen ou Completas

São realizadas através de acesso abdominal. É confeccionada uma válvula com o fundo gástrico envolvendo toda a circunferência do esôfago.

Fundoplicaturas Parciais

Estão indicadas quando há dismotilidade esofagiana. As válvulas são parciais e podem ser anteriores ou posteriores. O acesso é abdominal

Obs: o epitélio de Barret não costuma desaparecer, nem com o tratamento clínico, nem com o tratamento cirúrgico. Mas a esofagite grave é cicatrizada.