Climatério

É a fase de transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo - há redução da população folicular.

> A duração dos ciclos menstruais está relacionada à frequência e a quantidade do crescimento e desenvolvimento folicular - fase folicular.
> Períodos anovulatórios ocorrem antes dos 20 e após os 40 anos de idade

PERIMENOPAUSA
- Aumento dos níveis de FSH e redução dos níveis da inibina
- LH normal e estradiol normal ou pouco elevado
O FSH está relacionado a uma aceleração da perda folicular, junto com a inibina, que normalmente exercia um feed-back negativo sobre a secreção de FSH (efeito supressor).
Apesar dos níveis elevados de FSH, os folículos ainda existentes tornam-se resistentes à estimulação deste hormônio, provocando assim ciclos cada vez mais longos e irregulares (fase folicular)
Entre os períodos anovulatórios, quando ocorre uma anovulação há produção normal do corpo lúteo e secreção de progesterona, ocorrendo o feed-back do LH (este hormônio só se eleva quando a menopausa se instala).
- A ausência da menstruação só se instala quando o número de folículos atinge cerca de 1000 folículos.

Manifestações clínicas - se iniciam entre os 39-51 anos de idade e terminam com a instalação da menopausa.
A queixa mais comum é a irregularidade menstrual, e a hemorragia anormal só pode ser considerada resultante de alterações anormais quando excluída a possibilidade de etiologia maligna (CA de endométrio > histeroscopia + biópsia; USG-TV)

Medidas: Terapia hormonal - ACO combinado, doses baixas
               Terapia de reposição hormonal/ TRH após os 50 anos
               Progestágenos cíclicos mensais
               DIU de progesterona (reduz o sangramento, podendo provocar amenorréia)

MENOPAUSA - fim da função ovulatória
Todo o perfil hormonal da mulher se altera, e as alterações clínicas envolvem o estrogênio, a progesterona, os androgênios e as gonadotrofinas (FSH e LH)

- Estrogênio: não há mais folículos ovarianos e a produção de estrogênio pelo ovário torna-se desprezível. Apesar disso, as mulheres continuam a apresentar níveis de estradiol e estrona, devido a capacidade de tecidos periféricos em aromatizar os androgênios.
Estrogênios envolvidos: estrona (através da aromatização) e androstenediona (produzida pela supra renal e pelos ovários, é encontrada principalmente em tecido adiposo).
OBS: As mulheres obesas apresentam maior nível de estrogênio circulantes, sem a oposição fisiológica da progesterona. Isso leva à formação de endométrio proliferativo, o que aumenta a chance de hiperplasia endometrial e CA de endométrio. Mas são menos propensas à osteoporose, pois o estrogênio inibe a reabsorção óssea. Já as mulheres mais magras apresentam menos risco para CA de endométrio, e maior para osteoporose.

- Androgênios: são sintetizados em menor quantidade através do estímulo gonadotrófico hipofisário sobre o estroma ovariano. Ocorre queda da produção pelos ovários e pela supre-renal (testosterona e androstenediona).

- Progesterona: não há produção de progesterona após a menopausa, consequentemente há perda da oposição fisiológica ao estrogênio - risco aumentado para hiperplasia endometrial / CA de endométrio.
Efeito benéfico - fim dos sintomas pré-menstruais.

- Gonadotrofinas: com a queda dos níveis hormonais ovarianos, esses (estrogênio e progesterona) não exercem o feed-back negativo sobre a hipófise e consequentemente há um aumento considerável dos níveis das gonadotrofinas.

Manifestações clínicas
São sintomas característicos como rubores e fogachos. E a menopausa se define clinica-laboratorialmente quando há amenorréia + aumento de FSH e redução de inibina.

PÓS-MENOPAUSA
Alterações hormonais: produção hormonal discreta pelos ovários, restrita a androstenediona e a testosterona. Não há mais produção de estrogênio ou progesterona e os níveis de gonadotrofinas encontram-se elevados incialmente (mais tarde há redução).

Manifestações clínicas
Nesta fase, são decorrentes da queda dos níveis de estrogênio, que provocam alterações precoces e tardias.
Precoces: Fogachos - que são alterações vasomotoras caracterizadas por períodos transitórios e recorrentes de rubor na face, pescoço e tórax; sudorese e sensação de calor, acompanhados de palpitações, ansiedade e calafrios. Outras manifestações envolvem irritabilidade, cefaléia, fadiga. depressão, libido reduzido, atrofia urogenital, infecções urinárias.
Tardias: Alterações atróficas (útero, ovários), doenças cardio-vasculares, osteoporose, entre outras.

TERAPIA DO CLIMATÉRIO
TRH - Terapia de reposição hormonal
Indicações:
- Alterações vasomotoras: a TRH deve ser feita pelo menor tempo possível (<5anos) devido os riscos que pode provocar; e a interrupção deve ser feita de forma gradual, diminuindo as doses administradas.
OBS: a associação com progestágenos está sempre indicada (paciente com útero).
- Alterações atróficas: o tratamento é indicado para alívio dos sintomas; a recuperação total do epitélio só se completa de 6 meses a 1 ano.
- Osteoporose: os objetivos do tratamento são profilaxia primária e prevenção de fraturas em pacientes com osteoporose já instalada. A atividade física, dieta e a interrupção de uso de drogas/tabagismo devem ser estimuladas.
Opções medicamentosas: estrógenos (inibem a reabsorção óssea), bifosfonatos (drogas de escolha para o tratamento da osteoporose pois inibem a função e o número de osteoclastos e estimulam a apoptose, o que reduz a reabsorção óssea), raloxifeno (prevenção e tratamento), calcitonina (inibe reabsorção óssea), cálcio, vitamina D, diuréticos tiazídicos.

Efeitos adversos: alguns tecidos são sensíveis à reposição de estrogênio, podendo causas alguns riscos à saúde. O principal efeito é a hiperplasia endometrial e CA de endométrio, pois isso há sempre indicação de terapia conjugada, para reduzir esse risco. Outro efeito: doença da vesícula biliar.

Contra-indicações: hepatopatia aguda ou crônica, antecedentes de CA de mama/ endométrio, TVP (trombose venosa profunda), tromboflebite, IAM, sangramento vaginal indeterminado.

Doença Inflamatória Pélvica - DIP

É um conjunto de sinais e sintomas secundário à ascensão e à disseminação no trato genital superior (delimitado acima do orifício interno do colo uterino), de microorganismos provenientes da vagina e/ou endocérvice. Apresenta mortalidade baixa e morbidade alta.
Podem acometer útero, trompas, ovários, peritônio...

90$ dos casos se origina dos agentes sexuais transmissíveis: Neisseria gonorrhoeae e a Clamydia trachomatis. E pacientes HIV + possuem infecções concomitantes por M. horminis, candica, estreptococos, HPV e anormalidades citológicas relacionadas ao HPV.

São fatores de risco:

• idade < 25 anos
• início precoce da atividade sexual
• múltiplos parceiros sexuais
• estado socioeconômico
• tabagismo/alcolismo/drogas
• parceiro sexual com sintomas/uretrite
• história prévia de DST/DIP
• vaginose bacteriana

Fisiopatogenia

A DIP se instala através da ascensão de microorganismos pelo trato genital. Este processo é facilitado pelos períodos perimenstrual e pós-menstrual imediato, devido a abertura do colo, fluidez do muco cervical e pela sucção do conteúdo vaginal.

Manifestações clínicas

Descarga vaginal purulenta (principal manifestação), acompanhada de dor abdominal infra-umbilical, dor à mobilização uterina e febre.

- Paciente pode apresentar desânimo, fácies de sofrimento e ansiedade, e sintomas atípicos como sangramento uterino anormal, dispareunia e sintomas urinários.

- Também pode ser assintomática.

1- O processo se inicia com uma endometrite (plasmócitos no estroma endometrial) > dor abdominal infra-umbilical

2- O processo pode se dirigir às trompas (salpingite) gerando lesão direta e indireta do epitélio ciliar que induz reação inflamatória, caracterizada por edema e infiltrado leucocitário > dor a palpação dos anexos

3- A inflamação da superfície tubária pode levar à formação de aderências > dor pélvica crônica

4- As aderências podem levar a oclusão  da luz e à formação de traves > infertilidade e gestações ectópicas

5- Fímbrias envolvem os ovários > abcesso tubovariano

6- O processo pode também se dirigir à cavidade peritoneal > abcesso do fundo de saco de Douglas e sinais de irritação peritoneal

- A Síndorme de Fitz-Hugh-Curtis envolve a presença de pequenos abcessos na superfície hepática.

Na fase aguda há a presença de exsudato purulento visível, ausência de aderências ou acometimento do parênquima hepático.

Na fase crônia há aderências do tipo "corda de violino"

Manifestação clínica: dor pleurítica à direita e dor em hipocôndrio direito.

Diagnóstico 

Critérios maiores são os relacionados à dor

Critérios menores envolvem as alterações no exame físico e exames laboratoriais (hemograma, dosagens plasmáticas, etc)

Critérios elaborados são as aterações relacionadas a procedimentos como biópsia de endométrio, exames de imagem (UGS-TV, histeroscopia) e videolaparoscopia.

Diagnóstico diferencial: disménorréia, endometriose, cisto ovariano, prenhez ectópica, torção ou ruptura de cistos, litíase renal, pielonefrite e apendicite.

Estadiamento

Estádio I - endometrite e salpingite aguda sem peritonite / tratamento ambulatorial

Estádio II - salpingite aguda com peritonite / tratamento hospitalar

Estádio III - salpingite aguda com oclusão tubária ou abcesso tubovariano / tratamento hospitalar

Estádio IV - abcesso tubovariano roto com secreção purulenta na cavidade e abcesso >10 cm (queda do estado geral) / tratamento hospitalar e cirúrgico

Tratamento

• Ambuatorial - Ceftriaxone + Doxiciclina/Azitromicina +/- Metronidazol
                      - Cefoxitina + Probenecide + Doxiciclina +/- Metronidazol
                      - Cefalosporina de terceira geração + Doxicicina +/- Metronidazol
  
• Hospitalar - Cefoxitina + Doxiciclina VO
                  - Clindamicina + Gentamicina
  
• Cirúrgico - VLSC em casos de dúvida diagnóstica e ausência de respostá à terapia parenteral
                 - Laparotomia em casos de emergência que cursam com instabilidade hemodinâmica (rotura do abcesso)
  O tratamento cirúrgico envolve remoção cirúrgica do abcesso, preservando os ovários sempre que possível. Drenagem, lavagem exaustiva da cavidade e coleta de material para cultura.
  
• Parceiro requer tratamento em caso de relação sexual nos últimos 60 dias - Azitromicina + Ciprofloxacina.

Complicações/Sequelas

- Precoces: abcesso tubovariano, fase aguda da síndrome de Fitz-Hugh-Curtis e morte

- Tardias: infertilidade, prenhez ectópica, dor pélvica crônica, dispareunia, recorrência e fase crônica da síndrime de Fitz-Hugh-Curtis.

Câncer de endométrio

É o câncer mais comum do corpo uterino, correspondendo a 90-96% dos tumores.
São fatores de risco:

• Idade > 60 anos
• História Familiar
• Menarca precoce
• Menopausa tardia
• Nuliparidade
• Raça branca
• TRH mal conduzida (sem progesterona)
• Ciclos anovulatórios (SOP)
• Obesidade/Diabetes/HAS

> Está envolvido diretamente com HIPERESTROGENISMO!!!

São fatores protetores: ACO, multiparidade, TRH combinada, perda de peso, DIU de progesterona e tabagismo.

Quadro clínico 

- Qualquer episódio de sangramento vaginal pós-menopausa (mesmo com TRH), requer investigação. E na perimenopausa associada com outros fatores de risco também merece investigação.
- O corrimento vaginal também pode ser uma manifestação.

OBS: a causa mais comum de sangramento anormal na pós-menopausa é a atrofia do endométrio (60-80% dos casos).

Diagnóstico diferencial: estrogênio exógeno, atrofia endometrial, pólipos endometriais ou cervicais, hiperplasia endometrial, CA de colo/ovário.

O rastreamento não é preconizado em mulheres assintomáticas, visto que a sintomatologia geralmente é precoce, permitindo o diagnóstico em fases iniciais.

- Há indicação para pacientes com pré-disposição a CA colorretal.

- Melhor método para rastrear é USG- transvaginal

•    Mulheres na pós-menopausa não usuárias de TRH
  - Com sangramento vaginal e espessura < 4-5mm apresenta baixo risco (conduta expectante)
  - Com sangramento vaginal e espessura > 4-5mm deve ser avaliada por biópsia
  
• São achados sugestivos de CA de endométrio:
  - Coleções líquidas intrauterinas
  - Espessamento endometrial
  - Massa endometrial polipóide
  - Endométrio hiperecogênico

Diagnóstico definitivo é a avaliação histopatológica através da HISTEROSCOPIA com biópsia associada, curetagem fracionada ou biópsia por aspiração.

Tipos histológicos

Tipo I - é dependente de estrogênio; tumor endometrioide de baixo grau (mais diferenciado) e associado a hiperplasia endometrial atípica.

Tipo II - não está relacionado a estímulo estrogênico e tende a se apresentar como tumores de alto grau (indiferenciados). Tumor de células claras ou seroso-papilíferos.

> Hiperplasia pode ser 

1. Simples ou Complexo - de acordo com a arquitetura glandular; e
2. Com ou sem atipias (lesões atípicas são precursoras do CA.

Tratamento das hiperplasias simples ou complexas...

- Sem atipias
O objetivo é controlar o sangramento e evitar a progressão para CA

Conduta : Progestágenos - neste caso é a melhor opção

                Histerectomia - em casos de persistência ou pós menopausa

                Seguimento com biópsias

- Com atipias

Conduta: Histerectomia - neste caso é a preferida

              Progestágenos - se ainda há desejo de gestação ou paciente sem condições cirúrgicas

CA de endométrio é CIRÚRGICO em todos os casos, desde que o tumor seja operável.

Cirurgia: Pan-histerectomia + linfadenectomia pois a principal via de disseminação é linfática + anexectomia.

Após a cirurgia avalia-se a necessidade de terapia adjuvante, pela classificação de baixo risco, riso intermediário e alto risco.

Terapia Adjuvante: Radioterapia ou Quimioterapia.

Mioma uterino

Alta frequência, diversidade, e apresenta impacto sobre a função reprodutiva.

- São tumores benignos formados por fibras musculares lisas do útero com estroma de tecido conjuntivo
-Correspondem a 95% dos tumores benignos do trato genital superior

São fatores de risco: 

• História familiar
• Menarca precoce (<10 anos)
• Nulíparas
• Idade reprodutiva (20-50 anos)
• Raça negra
• Tabagismo
• Dieta rica em carne vermelha
• Obesidade
• Alcolismo
• HAS

A etiopatogenia envolve níveis circulantes de estrogênio (principal fator do crescimento tumoral /estradiol), ação sinérgica do GH com o estrogênio, níveis circulantes de progesterona, influência genética, entre outros.

São tumores nodulares, que podem ser únicos ou múltipos, pequenos ou gigantes. São circuscritos, bem delimitados e pseudocapsulados. E podem ser pediculados ou sésseis.

- Quando há predomínio de tecido conjuntivo o tumor se apresenta mais endurecido e esbranquiçado.

- Quando há predomíno de tecido muscular o tumor se apresenta com consistência mais amolecida e de coloração rósea.

Classificação envolve dois fatores

1. Porção uterina onde se encontra: Colo uterino, istmo, ou corpo uterino
2. Posição relativa às camadas uterinas: subseroso (é o que menos provoca sintoma), intramural (hemorragia intrauterina) ou submucoso (hemorragia mais intensa)

Manifestações clínicas

Menos de 50% dos pacientes são sintomáticos

- Sangramento anormal (o mais associado é o mioma submucoso)

- Dor pélvica e dismenorréia ( devido isquemia e compressão de estruturas contíguas)

- Aumento do volume abdominal (miomas volumosos)

- Compressão genitourinária

- Corrimento vaginal

- Distúrbios intestinais

Diagnóstico

Clínico > anamnese + exame físico (toque bimanual)

Exames complementares:

- USG transvaginal ou transabdominal- é o mais acessível e importante

- Histeroscopia - é importante na avaliação do sangramento anormal, e permite indentificar nódulos submucosos ou intramurais. E é úlil no diagnóstico diferencial

- Histerossalpingografia - avaliação da permeabilidade tubária

- Videolaparoscopia - indicado nos casos de infertilidade ou outras afecções ginecológicas

- TC - pode ser útil no planejamento do tratamento e na suspeita de malignidade

- RNM - é o melhor exame para visualização e mensuração dos leiomiomas, mas apresenta alto custo. Sempre indicado quando se cogita tratamento conservador.

Diagnóstico diferencial: Pólipos endometriais, adenomiose, malformação uterina, neoplasia, entre outros.

Tratamento

> Nos casos assintomáticos não é necessário tratamento = Conduta expectante, exames clínicos periódicos + USG 3/3 ou 6/6 meses. E também esta indicada em pacientes pouco sintomáticas na perimenopausa, pois na menopausa há queda dos níveis de estrogênio e ocorre redução do tumor.

> Tratamento clínico tem como objetivo aliviar os sintomas, evitar complicações e permitir a conservação uterina.

• Análogos do GnRH são as drogas mais eficazes! Via intramuscular, subcutânea ou nasal. A longo prazo provoca dessensibilização dos receptores hipófisários, reduzindo a produção de gonadotrofinas e dos hormônios ovarianos - estado hipoestrogênico que permite a redução do tumor.
• Danazol e Gastrinona - derivados da 19 nortestosterona
• Inibidores da aromatase
• Anticoncepcionais orais 
• Progestágenos (minipílulas, DIU e injetável)
• AINES

Tratamento cirúrgico

Definitivo: Histerectomia - é a preferida pois elimina a chance de recorrência dos sintomas provocados pelo mioma. É uma alternativa para casos muito sintomáticos não responsivos a outras terapias, miomas volumosos e quando não há interesse de preservação uterina.

Alternativos:
-Miomectomia  - é uma opção para mulheres que ainda desejam gestar ou não querem retirar o útero, mas apresenta risco de novos miomas. Pode ser realizada por laparotomia, laparoscopia e por via vaginal/histeroscopia

-Ablação endometrial - destruição do endométrio através de laser, balões térmicos, fluidos quentes, etc.

- Miólise - coagulação térmica videolaparoscópica ou crioablação do tecido miomatoso.

Sífilis

Úlceras Genitais

Sífilis, Cancro mole, Linfogranuloma venéreo, Herpes genital e Donovanose.

O diagnóstico entre essas é realizado através das diferenciações entre o número de úlceras, o aspectos dessas, a presença ou não de dor na úlcera, presença ou não de linfadenopatia, e presença de fistulização.

Sífilis (Lues, mal venéreo, mal gálico, sifilose ou lues venérea)

É definida como uma infecção sistêmica crônica, e na maior parte dos casos é transmitida sexualmente. Sua evolução envolve períodos sintomáticos, quando a doença está ativa, e períodos de latência.

Agente etiológico: Treponema pallidum. Este agente cresce em locais úmidos, principalmente na boca e regiões genitoanais.

Classificação

Recente – até um ano após a infecção e divide-se em primária, secundária e latente recente.

Tardia – com mais de um ano de evolução e divide-se em latente tardia e terciária.

Sífilis primária (cancro duro) se define por lesão ulcerada, pouco dolorosa ou indolor, com bordas endurecidas, fundo liso, brilhante e secreção serosa escassa, que persiste por 4 semanas e costuma resolver-se espontaneamente.

- Adenopatia regional unilateral, móvel, indolor e múltipla costuma aparecer 7 a 10 dias após o aparecimento da lesão primária.

Sífilis secundária é definida por lesões cutaneomucosas não ulceradas, simétricas, roséolas, pápulas eritematosas/acastanhadas, alopecia, madarose, placas mucosas e lesões pápulo-hipertróficas/condiloma plano.

Estas lesões aparecem de 4 a 8 semanas após o desaparecimento do cancro duro. E pode estar acompanhada de linfadenopatia generalizada, artralgia, febrícula, cefaléia, adinamia...

Desaparecem em 2 a 6 semanas e a infecção entra em fase latente.

Fase latente (recente e tardia) ocorre sem sinais e sintomas (ASSINTOMÁTICA), e pode durar de 3 a 20 anos. Alguns pacientes permanecem nessa fase pra sempre e sem complicações, e caso isso não aconteça, progridem para a sífilis terciária.

Sífilis terciária apresenta-se com tubérculos (gomas), tabes dorsalis (lenta degeneração de neurônios que carregam informações sensoriais para o cérebro), aneurisma aórtico e artropatia de Charcot.

Diagnóstico

Pode ser feito de 3 formas:

• Pesquisa direta (campo escuro) de material colhido da lesão ulcerada (sífilis primária), condiloma plano e placas mucosas (s. secundária) ou punção de linfonodos acometidos. Este é o padrão ouro!
• VDRL e RPR (sorologia não treponêmica – é reativo a partir da segunda semana após o surgimento do cancro duro).
  VDRL sugestivo:
  - títulos > 1:4
  - aumento dos níveis em 4 vezes – sorologias seqüenciais
  - positivação dos títulos em pc com sorologia prévia negativa
• FTA-Abs (o mais utilizado), MHA-TP, TPI, TPHA (sorologia treponêmica) – esses testes confirmam o contacto com o treponema. Este exame é o primeiro a positivar.

Consequências da sífilis na gravidez

- Crescimento intrauterino restrito

- Óbito fetal

- Óbito neonatal

- Parto prematuro

- Anomalias congênitas

Quanto mais recente a infecção, maiores são as taxas de transmissão vertical da sífilis.

Para diagnóstico a sorologia não treponêmica é recomendada (VDRL).

Tratamento

Baseado na Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI IM profunda

- Para sífilis primária a dose é única. Alternativas: Eritromicina, Doxiciclina ou Tetraciclina.

- Para sífilis secundária e latente recente são realizadas duas doses com intervalo de 1 semana. As alternativas são as mesmas de sífilis primária.

- Para latente tardia e terciária são três doses com intervalo de uma semana. Alternativa: Doxiciclina, Eritromicina e Tetraciclina.

- Para gestantes também é usada a penicilina G benzatina e as doses são de acordo com a fase da doença.

Obs: Tratar o parceiro!

Controle da Cura

Na sífilis primária ou secundária os títulos de VDRL caem ao longo de um ou dois anos, negativando-se em cerca de um ano para sífilis primária tratada e dois anos para a secundária. O seguimento deve ser realizado com sorologias de 3/3 meses no primeiro ano. Em gestantes a sorologia deve ser mensal.

Candidíase Vulvovaginal

É a segunda causa mais comum de corrimento vaginal (vulvovaginite), e consiste em uma infecção da vulva e vagina causada por um fungo que habita a mucosa vaginal e digestiva, e cresce quando o meio se torna favorável para seu desenvolvimento. É capaz de se proliferar em ambiente ácido, independente da ação dos lactobacilos.

Os casos de candidíase são atribuídos principalmente à Candida albicans.

Este fungo faz parte da flora endógena em até 50% das mulheres assintomáticas, e a relação sexual não é principal forma de transmissão (não sendo considerada doença sexualmente transmissível por alguns autores).

São fatores de risco:

• Gravidez
• Diabetes Mellitus (desconpensado)
• Obesidade
• Uso de contraceptivos orais em altas dosagens
• Uso de antibióticos, corticóides ou imunossupressores
• Hábitos de higiene e vestuários inadequados (reduzem a ventilação e aumentam a umidade e o calor local)
• Contato com substâncias irritantes (talco, perfume, desodorante)
• Alterações na resposta imunológica (HIV)

O quadro clínico depende do grau de infecção e da localização do tecido inflamado. Seu início é súbito e tendem a exacerbação uma semana antes do período menstrual (acidez vaginal é máxima). São alguns:

• Prurido vulvovaginal, que é o PRINCIPAL sintoma
• Queimação vulvovaginal
• Disúria
• Dispareunia
• Corrimento branco com aspecto “leite coalhado”
• Hiperemia e edema vulvar
• Escoriações de coçadura
• Fissuras
• Vagina e colo recobertos por placas brancas, aderidas à mucosa

Obs: O parceiro sexual pode se quixar de irritação e hiperemis do pênis ou balanopostite (inflamação da glande e do prepúcio)

A candidíase pode ser classificada em doença complicada e doença não complicada.

Variáveis	Dç. não complicada	Dç. complicada
Sintomas ou severidade	Suave ou moderada	Graves
Freqüência	Esporádica	Recorrente (>4 episódios/ano
Organismo	Candida albicans	Espécies não-albicans
Hospedeiro	Normal	Anormal (DM desonpen- sada, infecções recorrentes, gravidez, imunossupressão)

Diagnóstico

Quadro clínido sugestivo + exame a fresco (exame microscópico com hidróxido de potássio a 10% e coloração pelo Gram revela pseudo-hifas)

No caso de recorrência a cultura pode ser útil para pesquisa de espécies não-albincans.

-Infecção: fungo na forma de pseudo-hifas.

-Portadora assintomática: fungo na forma de levedura.

Tratamento

Recomenda-se a escolha do esquema mais curto para melhor adesão ao tratamento.

São usadas drogas antifúngicas e drogas azólicas (creme vaginal), e quando associados com corticóides, promovem rápido alívio dos sintomas vulvares.

Creme vainal: Butoconazol, Clotrimazol, Miconazol, Nistatina.
Medicação oral: Fluconazol, Itraconazol, Cetoconazol.

- O tratamento do parceiro não é recomendado de forma rotineira, sendo indicado em casos de balanopostite, e de candidíase vulvovaginal recorrente.

- O tratamento da candidíase recorrente é realizado através do creme vaginal que deve ser mantido por 10 a 14 dias, ou através do tratamento oral que é preferido em casos de recorrência, sendo o Fluconazol oral a droga de escolha.

- A candidíase grave caracteriza-se por eritema e edema vulvares extensos e pela presença de escoriações e fissuras. A conduta nestes casos é a associação entre devirados azólicos por 7-14dias e o fluconazol 150mg VO em doses seqüenciais (segunda dose 72hrs após dose inicial)

- Em casos de gravidez, os derivados azólicos de uso tópico estão indicados (7 dias).

AINES - antiinflamatórios não esteroidais

        Inflamação
      . O  processo inflamatório é a resposta a um estímulo nocivo, que inclui dor, calor, tumor e rubor. A resposta inflamatória ocorre em 3 fases distintas:
 1) fase aguda- vasodilatação local transitória e aumento da permeabilidade capilar
 2) fase retardada e subaguda- caracterizada por infiltração de leucócitos e células  fagocitárias
3) fase proliferativa crônica- ocorre degeneração tissular e fibrose.
. Varias citocinas desempenham papeis essenciais no processo inflamatório, em especial IL-1 e . TNF. As citocinas induzem a expressão de genes e a síntese de proteínas em uma variedade de células, para mediar e promover a inflamação.
. A histamina, bradicinina e serotonina têm também papel na mediação da inflamação.
. A administração de prostaglandina E2 (PGE2) ou de prostaciclina (PGI2) causa eritema e aumento do fluxo sanguíneo local.

         AINES
Todos eles são antiinflamatórios, analgésicos e antipiréticos.


Mecanismos de ação e efeitos terapêuticos
. Sabe-se que as prostaglandinas são liberadas sempre que há lesão celular e que o ácido acetilsalicílico e os AINES inibiam sua biossíntese em todos os tipos celulares.
. Sabe-se que em concentrações mais altas os AINES reduzem a produção de peróxido, induzem a apoptose, inibem a expressão de moléculas de adesão, reduzem a síntese de óxido nítrico, diminuem as citocinas pró-inflamtórias, modificam a atividade dos linfócitos e alteram as funções das membranas nucleares.
. Os principais efeitos terapêuticos do AINES deriva da sua capacidade de inibir a produção de prostaglandinas. A primeira enzima na via sintética de prostaglandinas é a sintase de prontaglandinas G/H, também conhecida como ciclooxigenase ou COX, que converte ácido aracdônico nos intermediários instáveis PGG2 e PGH2, além de promover a produção de tromboxano A2 de uma variedade de prostaglandinas.
. Há duas formas de ciclooxigenase: COX1 e COX2. A COX1 é a principal isoforma constitutiva, encontrada na maioria das células e tecidos normais, ao passo que as citocinas e os mediadores inflamatórios que acompanham a inflamação induzem a síntese de COX2 (isoforma induzida). Mas a COX2 também é expressa na forma constitutiva em certas áreas dos rins e do cérebro.
. A COX1  é expressa como a forma constitutiva dominante nas células epiteliais gástricas e constitui a maior fonte da formação de prostaglandinas citoprotetoras. A inibição da COX1 neste local é tida, em grande parte, como a responsável pelos eventos adversos que complicam o tratamento com AINE.
. O ácido acetilsalicílico e os AINES não inibem a via das lipooxigenases no metabolismo do AA e por isso não suprimem a formação de LT.
. O AAS modifica de forma covalente a COX1 e a COX2, inibindo irreversivelmente sua atividade de ciclooxigenase, sendo assim a duração do seu efeito relaciona-se com a taxa de rotatividade das ciclooxigenases em diferentes tecidos alvos. A duração dos efeitos dos outros AINE que não o AAS, que inibem de modo competitivo os locais ativos das enzimas COX, relacionam-se mais diretamente com o curso temporal da eliminação do fármaco.
. As COPX configuram-se de tal modo que o local ativo é alcançado pelo substrato AA através de um canal hidrofóbico. O AAS acetila a série da COX1, sendo a interposição de um volumoso resíduo acetilado impede a ligação do AA commo local ativo da enzima, impedindo assim que ela elabore prontaglandinas.
. A maioria dos AINE são ácidos inorgânicos, são altamente absorvidos por via oral , ao altamente ligados a pnts plamáticas e excretados por filtração glomerular ou secreção tubular. A maioria tem pouca seletividade e inibe igualmente a COX1 e a COX2, embora alguns exibam seletividade para COX2 (diclofenaco, meloxicam, nimesulida).

DOR: os AINE costumam ser classificados como analgésicos suaves e são particularmente eficazes quando a inflamação causou sensibilização dos receptores de dor e estímulos mecânicos e químicos que normalmente são indolores. A bradicina e as citocinas parecem ser importantes para evocar dor e inflamação, esses agentes provocam liberação de prostaglandinas e outros mediadores que promovem a hiperalgesia.

FEBRE: a regulação da temperatura corporal requer um equilíbrio delicado entre a produção e a perda de calor; o hipotálamo regula o ponto de configuração no qual a temperatura corpora é mantida. Esse ponto de configuração esta elevado na febre, e os AINE promovem seu retorno ao normal. Pois as citocinas inflamatórias aumentas a síntese de prostaglandinas (PGE2) o que aumenta o AMPc e faz com que o hipotálamo eleve a temperatura corporal. O AAS e os AINE suprimem essa resposta inibindo a síntese de PGE2.

 * Mecanismos adicionais: - inibição da quimiotaxia dos leucócitos
                                         - inibição de radicais livres
                                         - antagonismo da bradicinina (diminui a dor)
                                         - inibição da ativação de neutrófilos
                                         - inibição da atividade da PLC, diminuindo a fosfolipase A2 e as concentrações de ácido aracdônico.
                                         - inibição da liberação de citocinas.

EFEITOS TERAPÊUTICOS:
. Todos os AINES, incluindo os inibidores seletivos de COX1, são antipiréticos, analgésicos e antiinflamatórios, com exceção do paracetamol que tem pouca atividade antiinflamatória.
. Quando impregados como analgésicos, os fármacos costumam ser eficazes apenas contra dores de baixa a moderada intensidade, como dor de dentes. A dor pós-operatória crônica ou aquela que surge da inflamação é controlada particularmente bem pelo AINE, ao passo que a que surge de uma víscera oca em geral não é aliviada. Com exceção da dor menstrual, em que a liberação de prostaglandinas pelo endométrio durante a menstruação pode causar cólicas graves e outros sintomas de dismenorréia; o uso de AINE para essa condição obteve sucesso.
. Devido a associação a síndrome de Reye, o AAS e outros salicilatos são contra indicados em crianças e adultos jovens com menos de 20 asnos de idade com febres associadas a doenças virais. . O paracetamol não foi implicado na síndrome e é o fármaco de escolha para a antipirese desses pacientes.
. Os AINES têm sua principal aplicação clínica como antiinflamatórios no tratamento de distúrbios musculoesqueléticos como artrite reumatóide e osteoartrite, mas eles fornecem apenas alívio sintomático da dor e inflamação associadas á doença.
. Alguns AINE estão aprovados para o tratamento na espongilite ancilosante da gota. Seu uso para tratar artropatias leves, juntamente com repouso e fisioterapia, em geral é eficaz.
. Outras indicações são para dor oncológica (associação com opióides), antiplaquetário (AAS em baixas doses pois é seletivo para COX2), prevenção do câncer de colo (utiliza-se COX2 seletivo) e doença de Alzheimer.
Resumindo:
- antiinflamatório (exceto paracetamol e dipirona)
- analgésico (dor leve e moderada)
- antipirético
- artrite reumatóide e osteoartrite
- dor musculoesquelética (só interfere na dor, não interfere na progressão da doença)
- hérnia de disco
-dismenorréia
- dor pós-operatória
- dor pós-trauma
- dor oncológica (associação com opióides)
- antiplaquetário (AAS em baixas doses, pois é seletivo para COX1)
- prevenção de câncer de colo (COX2 seletivos)
- doença de alzheimer (sugestão de uso, não é definido)

EFEITOS ADVERSOS:
Gastrointestinais
. Os sintomas mais comuns são: anorexia, náuseas, dispepsia, dor abdominal e diarréia, podendo estar relacionada com a indução de úlceras gástricas e intestinais. O risco é ainda maior com os indivíduos infectados com H. pylori, quando há consumo excessivo de álcool ou na presença de outros fatores de risco como o uso de glicocorticóides concomitantemente. Inibidores seletivos da COX-2 associam-se a uma incidência menor de efeitos adversos gastrointestinais. A inibição da COX-1 nas células epiteliais gástricas reduz a produção de prostaglandinas citoprotetoras da mucosa, especialmente PGI2 e PGE2, que inibem a secreção de ácido pelo estômago intensificando o fluxo sanguíneo da mucosa e promovendo a secreção de muco citoprotetor no intestino. Há alguma evidência que a COX-2 também contribui para formação constitutiva dessas prostaglandinas no epitélio gástrico.

Cardiovasculares
Em alguns indivíduos pode haver inibição da função plaquetária (exceto de AAS).
...

Pressão arterial e eventos renais
. Os AINE associam-se com o interrompimento da inibição induzida por prostaglandinas na reabsorção de cloreto e na ação do hormônio antidiurético, ocasionando retenção de água e sal. Há a possibilidade de complicações hipertensivas correlacionadas com o grau de inibição da COX-2 no rim e com a seletividade com que essa inibição é obtida.

Gravidez
. Nas horas que antecedem o trabalho de parto há indução da expressão de COX-2 do endométrio e os níveis de prostaglandinas E2 e F2alfa no miométrio aumento consideravelmente no trabalho de parto para aumentar as contrações. Assim o uso de AINE prolonga o trabalho de parto.

Hipersensibilidade
. Alguns indivíduos têm hipersensibilidades ao AAS e aos AINE, manifestada por sintomas que variam desde rinite vasomotora com profusas secreções aquosas, angiodema, urticária generalizada, asma brônquica até edema de laringe, broncoconstricção, rubor, hipotensão e choque. Essa hipersensibilidade esta associada a um aumento da biossíntese de LT, refletindo o desvio de AA para a via das lipooxigenases.

Hepatotoxidade
. Os AINE podem causar lesão hepática após vários meses de tratamento, ocorrendo na maioria dos casos em pacientes com distúrbio do tecido conjuntivo. Em geral não há sintomas, apenas o aumento dos níveis séricos das transaminases hepáticas. A lesão costuma ser reversível quando interrompido o tratamento.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

. O uso concomitante de AINE e AAS em baixas doses pode aumentar significativamente a probabilidade de eventos adversos gastrointestinais.
. Os AINES podem atenuar a eficácia de anti-hipertensivos como os inibidores da ECA ao bloquear a produção de prostaglandinas vasodilatadoras e natriuréticas. Essa combinação, devido à hiperpotassemia, também pode causar bradicardia notável, que resulta em síncope especialmente em pacientes mais idosos e com hipertensão, diabetes melito e doença cardíaca isquêmica.
. Os AINES podem aumentar a freqüência e a gravidade de eventos gastrointestinais quando associados com corticoesteróides.
. O uso concomitante com anticoagulantes pode aumentar o risco de sangramento, pois quase todos os AINES suprimem a função plaquetária normal.
. Também deve-se evitar uso de paracetamol em pacientes que fazem uso crônico de álcool.

CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS
. Boa absorção oral
. Alta ligação a ptns plasmáticas (interações medicamentosas e efeitos tóxicos).
. Encontrados no fluido sinovial após doses repetidas (doenças reumatológicas).
. Metabolização hepática (CYP3A e CYP2C)
. Excreção na urina, bile e fezes.

AINES não seletivos

- Salicilatos, Paracetamol, Indometacina, Tolmetina, Cetorolaco, Diclofenaco, Ibuprofeno, Fenoprofeno, Oxaprozina, Cetoprofeno, Piroxicam, Nabumetona, Dipirona.

Aspirina (salicilato)
. A ação da aspirina é pré-sistêmica. Devido à acetilação irreversível da ciclooxigenase 1 plaquetária e a conseqüente redução da formação de TXA2, o tempo de efeito deste fármaco é a duração de vidas das plaquetas, 8 a 10 dias.  
. (em baixas doses faz bloqueio da COX1).
. Devido à associação à síndrome de Reye a aspirina e outros salicilatos são contra indicados em crianças e adultos jovens com menos de 20 anos de idade com febres associadas a doença viral. A síndrome de Reye caracteriza-se por inicio agudo de encefalopatia, disfunção hepática e infiltração gordurosa do fígado e de outras vísceras. Em crianças e adolescentes é indicado o uso de paracetamol em casos de infecções virais. A síndrome de Reye é uma complicação potencialmente mortal que afeta mais habitualmente as crianças durante as epidemias de gripe pelo vírus influenza B, particularmente se receberem aspirina ou algum fármaco que contenha aspirina.

Paracetamol
. O paracetamol é uma alternativa eficaz ao AAS como analgésico antipirético, principalmente em crianças com infecções virais, pois a administração de AAS pode causar síndrome de Reye (disfunção hepática e infiltração gordurosa no fígado e em outras víceras, encefalopatias).
. Entretanto, ele possui efeitos antiinflamatórios fracos, e possui em geral pequena capacidade de inibir a COX na presença de altas concentrações de peróxidos, como se observa nos locais de inflamação.
. A inibição da COX pelo paracetamol pode ocorrer  de forma proporcionalmente mais alta no cérebro e na medula, o que explica sua atividade antipirética e analgésica.
. Parece inibir a COX3, uma variante de remontagem da COX1.
. Em doses terapêuticas únicas ou repetidas não tem efeitos sobre os sistemas cardiovascular e respiratório, as plaquetas ou a coagulação.
. O paracetamol é metabolizado por conjugação hepática com ácido glicurônico, ácido sulfúrico e a cisteína, e geralmente no primeiro dia eliminados pela urina. Uma pequena porção sofre N-hidroxilação (oxidação) pelo citocromo P450, formando N-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQI), um intermediário altamente reativo (hepatotóxico) e metabólito que normalmente reage com glutation, tornando-se inofensivo.
. O álcool reduz as concentrações de glutation, além disso induz a ação do citocromo P450, aumentando a metabolização do paracetamol produzindo mais metabólitos.
. Em apenas 4 horas após a administração do paracetamol, já se tem altas concentrações do metabólito. Então, para que seja evitado isso se deve agir antes das 4 horas, administrando N-acetilcisteína que aumenta a concentração de glutation.
. Após a ingestão de altas doses de paracetamol, o metabólito NAPQI é formado em quantidades suficientes para provocar depleção do glutation hepático, contribuindo para os efeitos tóxicos da overdose. O metabólito, que é altamente reativo, se liga de forma covalente a macromoléculas celulares, acarretando disfunção dos sistemas enzimáticos e desarranjo estrutural e metabólico. Além disso, a depleção de glutation torna o hepatócito altamente suscetível ao estresse oxidativo e à apoptose, podendo levar à uma necrose hepática potencialmente fatal

Dipirona
. Efeitos analgésicos e antipiréticos, e não produz efeitos antiinflamatórios.
. Parece fazer inibição da COX3.

AINE seletivos para ciclooxigenase 2

. Objetivo: redução dos efeitos colaterais dos AINE não seletivos (principalmente os efeitos gastrointestinais).
. Problema: formação de trombos e acometimento cardiovascular.
Exemplos:
- Meloxicam
- Etodolaco (não são totalmente seletivos, apresentam pequena ação em COX1)
-Nimessulida
- Calecoxib, Parecoxibe, Etoricoxibe
- Lumiracoxibe
- Valdecoxibe
- Deracoxibe (não são mais utilizados devido a seus efeitos adversos cv.)
- Rofecoxibe


. Colecoxib em pacientes com doenças tromboembólicas
Sendo um fármaco extremamente seletivo por COX2, o colecoxib permite a ação aumentada da COX1 sobre o ácido araquidônico, formando tromboxano A2, resultando em formação de trombos pela agregação plaquetária.
Além disso, em situações normais, quando ocorre o fluxo sanguíneo turbulento em pacientes idosos, o endotélio desses vasos naturalmente estimula a COX2, para formar mais prostaciclina que tromboxano, impedindo a formação do trombo. O uso de colecoxib impede esse mecanismo, e permite que as plaquetas se agreguem.